Желудочно-кишечное кровотечение: первая помощь, причины, симптомы, признаки, лечение, последствия

Диагностика желудочного кровотечения

К какому врачу необходимо обращаться при желудочном кровотечении?

• при болях и дискомфорте в верхней части живота, тошноте, нарушении пищеварения – к терапевту, гастроэнтерологу;
• при повышенной кровоточивости, появлении на теле большого количества синяков – к терапевту, гематологу.

В каких случаях нужно вызывать «Скорую помощь»?

• Резкая слабость, бледность, заторможенность, быстрое ухудшение состояния.
• Потеря сознания.
• Рвота «кофейной гущей».

Какие вопросы может задать врач?

Вопросы, которые вам могут задать на приеме

• Какие жалобы беспокоят на данный момент? Когда они возникли? Как изменялось ваше состояние с того момента?
• Бывали ли у вас желудочно-кишечные кровотечения в прошлом? Обращались ли вы к врачам с похожими проблемами?
• Есть ли у вас язва желудка или двенадцатиперстной кишки? Если есть – как долго? Какое лечение получали?
• Есть ли у вас следующие симптомы: боли в верхней части живота, тошнота, рвота, отрыжка, изжога, нарушения пищеварения, вздутие живота?
• Были ли у вас операции по поводу заболеваний желудка и вен живота? Если были – по какому поводу, когда?
• Страдаете ли вы каким-либо заболеванием печени, нарушением свертываемости крови?
•  Как часто и в каком количестве вы употребляете алкоголь?
• Бывают ли у вас кровотечения из носа?

Какое обследование может быть назначено?

Основные симптомы желудочного кровотечения

Появление определенных симптомов внутреннего кровотечения желудка может происходить лишь при длительном и интенсивном развитии патологии. При повреждении мелких кровеносных сосудов, которые вызывают кровопотерю до 20 % от общего объема крови в организме человека, общее самочувствие может оставаться стабильным длительный промежуток времени.

Неинтенсивные кровопотери могут сопровождаться:

• быстрой утомляемостью;
• головокружением;
• появлением мушек перед глазами;
• выступанием липкого пота.

Если происходит развитие среднетяжелой формы, то скопившаяся кровь постепенно начинает поступать в двенадцатиперстную кишку. Под влиянием желудочного сока происходит преобразование гемоглобина в гематин. В результате этого у пациента начинает появляться рвота с кровью, по цвету больше похожая на кофейную гущу.

Интенсивное кровотечение характеризуется быстрым заполнением желудка. Из-за нехватки времени на окисление, рвотные массы имеют ярко-выраженный алый цвет. А при прохождении крови через двенадцатиперстную кишку и весь пищеварительный тракт происходит окрашивание каловых масс в черный цвет. Помимо этого пациент жалуется на:

• снижение артериального давления;
• сухость слизистых;
• появление шума в ушах;
• заторможенность.

Обильная кровопотеря может привести не только к нарушению сознания, но и к:

• коме;
• геморрагическому шоку;
• нарушению функционирования почек.

Профузное кровотечение может закончиться летальным исходом.

При синдроме портальной гипертензии также происходит развитие кровотечений в желудке и пищеводе. В результате данной патологии наблюдается повышенное давление в портальной вене, что приводит к нарушению кровотока.

Лечение кровотечений из желудка

Врачебная тактика, объем манипуляций зависят от интенсивности кровотечения и состояния, к нему приведшего.

Незначительные хронические кровопотери возможно лечить консервативно у того специалиста, в компетенцию которого входит заболевание, явившееся причиной данного состояния.

Обильная рвота с кровью, спутанность и потеря сознания требуют незамедлительного вызова «Скорой помощи» и госпитализации пациента.

Консервативное

• Человеку назначают строгий постельный режим, холод на эпигастральную область (пузырь со льдом).
• Применяют промывание желудка холодной водой с последующим введением через зонд адреналина. Это способствует спазму сосудов и остановке кровотечения.
• Одновременно приступают к внутривенному введению гемостатических (кровоостанавливающих) средств и вливанию растворов для поддержания объема циркулирующей крови.
• Назначают препараты железа для коррекции анемии.
• При массивной кровопотере используют переливание компонентов крови – свежезамороженной плазмы, эритроцитарной массы.
• Проводят симптоматическое лечение по показаниям.

Эндоскопическое

Благоприятный способ малоинвазивного вмешательства – эндоскопические манипуляции. Они могут служить диагностической процедурой и одновременно позволяют оказать лечебное воздействие.

• При проведении ФЭГДС и обнаружении кровоточащей язвы, последнюю обкалывают растворами адреналина или норадреналина.
• Небольшие поврежденные участки слизистой желудка прижигают с помощью лазерной или электрокоагуляции.
• Более обширные очаги поражения прошивают хирургическими нитями или металлическими клипсами.

Такие манипуляции легче переносятся пациентами, препятствуют дополнительной потере крови при открытых операциях, но могут применятся только при незначительных кровотечениях.

Хирургическое

Хирург выбирает открытый или лапароскопический доступ, исходя из целей операции и общего состояния больного.

После перенесенного хирургического лечения пациенту назначают щадящую диету, которую постепенно расширяют.

Симптомы желудочного кровотечения

1. Общие симптомы (ранние): ярко выраженная слабость и головокружение, темнеет в глазах, возникает одышка, шум в ушах, бледная кожа и холодный пот (временами), падает артериальное давление, появляется синдром слабости синусного узла (тахикардии), пульс учащается, можно потерять сознание.
2. Частные симптомы зависят от причины и вида кровотечения: если излияние в пищеводе, то появляется рвота с кровью; если в желудке — тоже рвота, которая напоминает кофейную гущу, то есть кровь коричневого цвета (источником такого кровотечения является разрыв слизистой оболочки желудка).
3. Если кровотечение сильное, то может быть кровавый стул. Это происходит из-за содержимого кишечника, которое быстро продвигается под нажимом крови (за одну минуту потеря крови может, доходит до 100 мл, обычно такое происходит в желудке из-за язвы или двенадцатиперстной кишки). Если в течение 4-6 часов кровотечение не остановить, то стул становится черного цвета. Черный кал может являться единственным симптомом скрытого кровотечения. Черный дегтеобразный стул является симптомом хронического кровотечения в желудке. В этом случае нужно сразу обращаться к врачу-хирургу
4. Если кровотечение произошло в желудке или в тонкой кишке, то кровь равномерно перемешана с калом. Если же в прямой кишке, то кровь находится отдельными сгустками на фоне кала.

Скрытое кровотечение проявляет себя только примесями в рвоте черных хлопьев, а в остальных случаях отмечается лишь усиливающаяся анемия. Для диагностики скрытого излияния необходимо провести исследование желудочного сока и кала в лаборатории. Скрытые симптомы себя не проявляют, это характерно для хронических желудочных кровотечений — при таком диагнозе наблюдается лишь бледность больного. Незначительные кровотечения обнаруживаются с трудом, чаще всего лишь при специальном обследовании.

Чем больше больной теряет кровь, тем тяжелее его состояние. Если состояние дошло до критической точки, то начинается кровавая рвота, в которой содержатся сгустки крови коричневого цвета. Рвота с кровью и кал черного цвета — наиболее достоверные признаки желудочного кровотечения. Первые 2 дня, а иногда и один, стул имеет алый цвет, что свидетельствует о том, что кровь еще свежая. После наблюдается дегтеобразный стул. Если у вас есть симптомы кровотечения, нужно обращаться за врачебной помощью.

Почему идет кровь из желудка

Кровотечение в кишечнике, желудке или других органах пищеварения может развиться по следующим причинам:

• механическое повреждение желудка при попадании инородного тела;
• травмы живота;
• ожог слизистой ЖКТ;
• воспаление слизистой оболочки и рефлюксная болезнь пищевода;
• эрозивный гастрит;
• язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки;
• неспецифическое язвенное и бактериальное воспаление толстого кишечника;
• болезнь Крона;
• эндокринные и ферментативные нарушения (дисфункция паращитовидных желез, гастринома);
• длительный прием НПВС (особенно соединений салициловой кислоты), глюкокортикоидов, Бутадиона и других лекарств, нарушения правил употребления медикаментов;
• осложнения операций на желудочно-кишечном тракте;
• повреждение слизистой в месте стыка пищевода и желудка при частой и интенсивной рвоте (синдром Маллори-Вейса);
• доброкачественные и злокачественные неоплазии пищеварительного тракта;
• выпячивание стенок органов ЖКТ (дивертикулез);
• туберкулез и другие хронические воспалительные заболевания кишечника;
• кишечные инфекции бактериального и паразитарного генеза (дизентерия, гельминтоз и др.);
• заворот кишок;
• повреждение геморроидальных узлов и полипов кишечника при прохождении кала;
• анальная трещина;
• аортокишечный свищ;
• болезнь Гиршпрунга и другие патологии, приводящие к острой непроходимости каловых масс;
• тромбоз воротной и печеночных вен;
• сдавливание воротной вены или связанных с ней крупных сосудов новообразованиями или крупными рубцами;
• тяжелые патологии печени (цирротическое поражение, хронический гепатит);
• варикоз пищеводных и желудочных вен;
• атеросклероз сосудов ЖКТ;
• болезни аутоиммунного и воспалительного генеза, поражающие кровеносные сосуды (системная красная волчанка, склеродермия, геморрагический васкулит, узелковый периартериит и др.);
• врожденные сосудистые аномалии (болезнь Рандю-Ослера-Вебера);
• атеросклероз и аневризмы артерий пищеварительного тракта;
• закупорка сосудов кишечной брыжейки;
• врожденные (гемофилия) и приобретенные нарушения свертывающей системы крови (острый дефицит витаминов С и К, гипопротромбинемия и др.);
• геморрагические диатезы (тромбоцитопеническая пурпура, лучевая тромбоцитопения, хронические и острые лейкозы);
• ДВС-синдром;
• апластическая анемия и другие патологии кроветворной системы;
• сердечно-сосудистые заболевания (воспаление клапанной системы сердца и сердечной сумки, недостаточность функции сердца, артериальная гипертензия и др.).

Существует три основных механизма развития такого состояния:

1. Повреждение кровеносного сосуда в слизистой желудка или кишечника. Основные причины – механическое или химическое повреждение, воспалительный процесс, язвенная болезнь, чрезмерное растяжение стенок желудка.
2. Снижение свертываемости крови.
3. Просачивание крови сквозь стенки сосудов.

Всего причин, которые могут вызвать желудочное кровотечение, более двух сотен. И хоть большинство случаев связаны и наличие патологий верхних отделов пищеварительного тракта, привести к такому состоянию могут и другие заболевания.

1. Непосредственно язвенная болезнь пищевода, желудка или 12-перстной кишки, вызванная бактерией хеликобактер пилори или возникшая как осложнение гастрита или дуоденита.
2. Язва на фоне хронического стресса.
3. Разрушение слизистой оболочки в результате приема некоторых медикаментов (гормоны, нестероидные противовоспалительные, салицилаты и пр.)
4. Эрозивный гастрит.
5. Спровоцированные нарушениями в работе эндокринной системы.

1. Опухоли (доброкачественные и злокачественные).
2. Варикозное расширение вен в области желудка и кишечника, которое часто возникает в связке с заболеваниями печени.
3. Анальные трещины.
4. Геморрой.
5. Дивертикулиты.
6. Заболевания печени и желчного пузыря.

Системная красная волчанка.

Гипертоническая болезнь – острое состояние криза.

Также к факторам риска относятся:

1. Авитаминозы, особенно нехватка витамина К может вызвать слабое кровотечение.
2. Шоковое состояние.
3. Заражение крови.
4. Пожилой возраст и наличие большого количества хронических заболеваний.
5. Грыжа пищевода.
6. Черепно-мозговая травма.
7. Пониженное артериальное давление в сочетании с тахикардией.

Обычно желудочные и кишечные кровотечения возникают при наличии нескольких факторов из приведенного в таблице списка.

Признаки, симптомы и первая помощь при кишечном кровотечении

Заболевание имеет ряд характерных признаков, они зависят от вида состояния и от заболевания, которое привело к потере биологической жидкости.

Какие симптомы внутреннего кровотечения в кишечнике:

• Боль в животе.
• Общая слабость.
• Бледность кожных покровов.
• Привкус железа во рту.
• Изменение цвета каловых масс.
• Рвота или диарея с кровью.

На фоне инфекционного заболевания, помимо крови в кале у человека поднимается температура, возникают признаки интоксикации организма.

Слабость, бледность кожных покровов, снижение уровня АД – это признаки железодефицитной анемии, которая развивается при умеренном и незначительном кровотечении.

Но если же потери биологической жидкости носят острый характер, наблюдается резкая боль в животе, потеря сознания, частые позывы к дефекации с выходом сгустков крови и слизи.

Признаки кровотечения в кишечнике могут нарастать, носить скрытый характер, проявляться периодически. При сборе анамнеза, пациент припоминает 2–3 случая, когда он заметил появление прожилок красного оттенка в кале, изменение его цвета.

О чем расскажет оттенок

О том, какой характер носит кровотечение рассказать может цвет каловых масс:

• если стул изменил оттенок, стал темным, жидким и человек жалуется на частые позывы, то потери крови обильные;
• если в кале есть сгустки крови и слизи, стул имеет яркий красный или алый оттенок, то кровотечение носит либо умеренный, либо обильный характер;
• если каловые массы не изменили цвет и лишь иногда на их поверхности появляются прожилки, напоминающие кровь, то потери биологической жидкости незначительны.

По оттенку фекалий доктор может определить, в какой части кишечника расположен очаг кровотечения:

• Если стул темный, то обследовать стоит толстый кишечник.
• Если каловые массы имеют более яркий оттенок – тонкий кишечник.
• Если же кровь появляется после опорожнения и напоминает алую струйку, находящуюся на поверхности, то причиной такого явления считается геморрой.

Как признак заболевания:

• туберкулез кишечника: длительная диарея с примесью крови, значительная потеря веса, общая интоксикация организма;
• неспецифическое воспалительное заболевание: поражение глаз, кожных порывов и суставов;
• инфекции: повышение температуры тела, длительного течения диарея с примесью слизи и крови;
• геморрой и анальная трещина: боль в области промежности, затрудненное опорожнение кишечника, кровь на туалетной бумаге;
• онкологические опухоли: боль в области живота, обильная рвота с кровью, снижение аппетита, ухудшение общего самочувствия.

Если кал изменил цвет, а акт дефекации не доставляет человеку дискомфорта, нет боли и самочувствие нормальное, то причиной всему могут быть употребляемые накануне продукты. Окрасить каловые массы могут фрукты, ягоды и овощи (черника, гранат, свекла и т. д.).

Как остановить кишечное кровотечение

Если потери крови носят обильный характер, то в домашних условиях необходимо оказать человеку первую помощь:

1. Уложить его на ровную поверхность.
2. Положить на область живота лед или бутылку с холодной водой.
3. Вызвать Скорую помощь.

Чего делать не рекомендуется:

• пить горячие напитки;
• принимать пищу;
• купаться в горячей ванной.

Запрещается выполнять любые физические нагрузки, которые могут стать причиной повышения уровня АД и усиления интенсивности кровотечения.

Когда прибудет бригада врачей, она окажет пациенту следующую помощь:

• измерит уровень артериального давления;
• внутривенно введет препараты, кровоостанавливающего действия.

Установить причину патологического состояния без специального оборудования у медиков не получиться. По этой причине человеку сделают инъекцию препарата, который поможет уменьшить интенсивность потери крови. После укола больного уложат на носилки и отвезут в больницу.

Терапия кровотечений

Лечение в данном случае может включать следующие мероприятия:

• назначение
  медикаментов. Они позволяют стабилизировать состояние больного.
  Останавливают кровотечение. Предотвращают развитие осложнений;
• проведение операции. Считается
  крайней мерой. Необходимо в сложных ситуациях. Если медикаментозное
  лечение оказывается бессильным.

Терапия любого кровотечения начинается с подбора медикаментов. При этом
больной должен соблюдать специальный режим. Ему запрещается выполнять
упражнения и избегать любых нагрузок. Рекомендован постельный режим. Это
позволит снизить риск рецидива.  

Также пострадавшему прописывают особую диету. Из рациона исключаются
тяжелые продукты, оказывающие раздражающее воздействие на слизистую. Под
запретом острые, соленые и жареные блюда. Продолжительность диеты определяется
лечащим врачом. Обычно для полного заживления очагов поражения требуется не
менее полугода

Все это время больной должен уделять пристальное внимание
своему здоровью. Требуется регулярно посещать гастроэнтеролога и проходить
обследования для отслеживания динамики выздоровления

Нарушение установленных
правил может привести к рецидиву и развитию серьезных осложнений.

Лечение при остром и скрытом кишечном кровотечении

Алгоритм неотложной помощи при остром кровотечении из верхних отделов ЖКТ предполагает положить больного на спину, голову повернуть набок и на живот положить холод. Дальнейшие действия, такие как контроль гемодинамики, температуры и частоты дыхательных движений, кислородотерапия, внутривенные вливания физрастора, гидроксиэтилкрахмала и других лекарств возможны только медицинскими работниками.

Укладка для оказания первой помощи должна включать стерильные перчатки, лед, кровоостанавливающие препараты. Перевозить пациентов с острой геморрогией можно только в лежачем положении. Как только диагностирована патология, необходимо начинать инфузию кровезаменителей. В хирургическом отделении одновременно с диагностическими мероприятиями проводится коррекция волемических нарушений и гемостаза.

При поступлении проводится сбор анамнеза, что может помочь в определении причины кишечного кровотечения. Также определяются гемодинамические и гемотологические показатели, такие как пульс, АД, ЭКГ, уровень гемоглобина, креатинина, мочевины, электролитов, определяется группа крови и резус-фактор, кислотно-щелочное состояние.

Больного с острым гастродуоденальным кровотечением должны лечить в хирургии

При выраженном гастродуоденальном кровотечении немедленно должны проводиться следующие мероприятия:

• катетеризация подключичной вены, восстановление объема циркулирующей крови;
• зондирование желудка, промывание желудка холодной водой, чтобы определить локализацию эрозий и остановить кровопотерю;
• экстренная эзофагогастродуоденоскопия;
• определение выраженности кровопотери;
• кислородотерапия;
• катетеризация мочевого пузыря.

Кишечные кровотечения менее опасны по сравнению с кровотечениями из верхних отделов ЖКТ и в большинстве случаев они останавливаются самопроизвольно. Только если геморрагия обильна и не прекращается самостоятельно, то назначается хирургическое вмешательство.

При дивертикулярном или ангиодиспластическом кровотечении назначается внутриартериальное введение вазопрессина, чрезкатетерная эмболизация кишечных артерий, эндоскопические методы коагуляции, склеротерапия. При геморрое рекомендуется сосудосуживающая терапия, пероральный прием 10% раствора хлорида кальция, а если кровопотеря значительна, то применяется тампонада прямой кишки.

Низкоинтенсивные кишечные геморрагии не требуют госпитализации больного, в отделение интенсивной терапии направляются только пациенты с симптомами геморрагического шока. Лечение кровотечения, возникшего на фоне ишемии, предполагает восстановление кровотока. Если развился инфаркт кишечника, перитонит, то необходимо удаление пораженного участка. Геморроидальное кровотечение останавливается склерозированием или перевязкой.

Больному обязательно назначается щадящая диета, которая исключает термическое, химическое и механическое травмирование пищеварительного тракта. Из рациона нужно исключить любые острые, жареные, маринованные, жирные блюда. Температура пищи должна быть 15-60 оС. Рекомендации по питанию будут учитывать диагноз и сопутствующую симтоматику.

Если не начать вовремя терапию заболевания, вызвавшего кишечное кровотечение, то, как осложнение, могут возникнуть перфорация кишки и перитонит, которые требуют срочного хирургического вмешательства. При развитии таких серьезных осложнений резко снижается шанс на благоприятный исход заболевания, поэтому, как только были замечены симптомы кишечного кровотечения, нужно обращаться за медицинской помощью.

Лечение желудочного кровотечения

Существует две тактики лечения желудочных кровотечений:

• без хирургического вмешательства (консервативный);
• операция.

Лечение без операции

Эндоскопическое лечение

Способы эндоскопического лечения

• Обкалывание кровоточащей язвы желудка растворами адреналина и норадреналина, которые вызывают спазм сосудов и останавливают кровотечение.
• Электрокоагуляция – прижигание мелких кровоточащих участков слизистой оболочки.
• Лазерная коагуляция – прижигание при помощи лазера.
• Прошивание нитями или металлическими клипсами.
• Аппликация специального медицинского клея.

Операция при желудочном кровотечении

Хирургическое лечение желудочного кровотечения необходимо в следующих случаях

• попытки остановить кровотечение без операции не дают результата;
• сильное кровотечение и значительное снижение артериального давления;
• тяжелые нарушения в организме больного, которые могут привести к ухудшению состояния: ишемическая болезнь сердца, нарушение кровотока в головном мозге;
• повторные кровотечения после того, как они уже были остановлены.

Наиболее распространенные виды операций при желудочном кровотечении

• Ушивание кровоточащего участка.
• Удаление части желудка (или всего органа полностью, в зависимости от причины кровотечения).
• Пластика места перехода желудка в двенадцатиперстную кишку.
• Операция на блуждающем нерве, который стимулирует  выделение желудочного сока. В итоге улучшается состояние пациента с язвенной болезнью, снижается риск рецидива.
• Эндоваскулярные операции. Врач делает прокол в паховой области, заводит через бедренную артерию зонд, достигает кровоточащего ссуда и перекрывает его просвет.

Реабилитация после операции на желудке

В большинстве случаев реабилитационные мероприятия проводятся по схеме

• в первый день пациенту разрешают совершать движения руками и ногами;
• со второго дня обычно начинается дыхательная гимнастика;
• на третий день пациент может попробовать встать на ноги;
• на восьмой день, при благоприятном течении, снимают швы;
• на 14-й день выписывают из стационара;
• впоследствии пациент занимается лечебной физкультурой, физические нагрузки запрещены в течение месяца.

Диета в послеоперационном периоде (если операция не была очень тяжелой, и нет осложнений)

• 1-й день: запрещено есть и пить воду. Можно лишь смочить губы водой.
• 2-й день: можно только пить воду, по полстакана в день, чайными ложечками.
• 3-й день: можно принять 500 мл воды, бульона или крепкого чая.
• 4-й день: можно принимать по 4 стакана жидкости в сутки, разделив это количество на 8 или 12 приемов, разрешается кисель, простокваша, слизистые супы.
• С 5-го дня можно употреблять любые количества жидких супов, творог, манную кашу;
• С 7го дня в рацион добавляется вареное мясо;
• С 9-го дня пациент переходит на обычное щадящее питание, исключая раздражающую пищу (острое и пр.), продукты, приготовленные на основе цельного молока.
• В последующем рекомендуется частое питание небольшими порциями – до 7 раз в день.

Как выявить источник?

Если этого не произошло, то выполняется исследование прямой кишки пальцем. На перчатке остаются следы черной крови. Скрытое кровотечение при хронических заболеваниях устанавливают с помощью анализа кала на реакцию Грегерсена. Для этого необходимо готовить пациента: запрещено даже чистить зубы.

Наиболее точным методом диагностики считается эзофагогастродуоденоскопия эндоскопом

Ухудшение состояния больного, снижение давления, повторный жидкий стул и рвота указывают на продолжающееся кровотечение. В качестве объективного признака используют введение желудочного зонда и промывание желудка до чистой воды. Через час-полтора из зонда вновь поступает кровь. В стационарах хирургического профиля специалисты по эндоскопии дежурят круглосуточно. Обследование внесено в стандарт оказания помощи.

Кроме источника, врач-эндоскопист дает заключение: «кровотечение остановилось» — значит источник закрыт плотным сгустком фибрина, маловероятно повторение на фоне лечебных процедур, «гемостаз нестабилен» — дефект закрывается рыхлым черным сгустком, реже просматривается пульсирующий сосуд, остается угроза повторного кровотечения.

Повторные массивные кровотечения характерны для глубокой язвы по малой кривизне желудка в проекции левой желудочной артерии.