Пневмоторакс: что это такое, классификация и причины, симптомы, первая помощь, лечение, последствия и прогноз

Классификация, виды пневмоторакса

По распространению выделяют:

• односторонний пневмоторакс (правосторонний или левосторонний);
• двусторонний пневмоторакс.

По развитию осложнений:

• неосложнённый;
• осложнённый (кровотечением, эмфиземой, плевритом).

По объёму воздуха в плевральной полости:

• Малый (в состоянии коллапса находится меньше 20% лёгочной ткани). При проведении рентгенографии малый пневмоторакс выглядит как небольшой ободок воздуха по периферическому краю лёгкого и как правило не требует специфического лечения при отсутствии симптомов дыхательной недостаточности.
• Средний (лёгкое коллабируется до 1/2 расстояния между границей сердца и латеральным краем плевральной полости). Средний пневмоторакс нуждается в лечении: при помощи повтворных аспираций, иглы и шприца объёмом 50-100 мл осуществляется пункция плевральной полости с аспирацией воздуха.
• Большой. При большом пневмотораксе требуется введение специальной дренажной трубки, ориентируясь на те же анатомические ориентиры, что и при аспирации. Помощь заключается в соединении дренажа с сифонной системой, которая функционирует как однонаправленный клапан. Можно сразу использовать дренажную трубку, снабжённую специальным клапаном.

Пневмотораксы по связи с окружающей средой подразделяют на:

• Открытый пневмоторакс. В плевральной полости создаётся давление, равное атмосферному из-за сообщения плевральной полости с внешней средой. Важнейшим условием расправления лёгкого является отрицательное давление в плевральной полости, именно поэтому при открытом пневмотораксе происходит спадение лёгкого. В спавшемся лёгком не может происходить газообмен. Открытый пневмоторакс полностью выключает лёгкое из дыхательного процесса, кровь перестаёт полноценно обогащаться кислородом.
• Закрытый пневмоторакс. Сообщение с внешней средой полностью отсутствует. В плевральную полость попадает небольшой объём газа, который не увеличивается. Закрытый пневмоторакс считается самым лёгким, т.к. воздух, попавший в плевральную полость, может постепенно самостоятельно рассосаться. Лёгкое в этом случае не расправляется.
• Клапанный пневмоторакс. Развивается при формировании клапанной структуры, которая может пропускать воздух только в одном направлении: из внешней среды или лёгкого в полость плевры. Клапанная структура препятствует обратному току воздуха и при каждом дыхательном акте происходит нарастание давления в плевральной полости. Клапанный пневмоторакс считается самым опасным, т.к. помимо выключения лёгкого из дыхательного процесса, происходит раздражение нервных волокон в самой плевре, что неизбежно ведёт к плевропульмональному шоку и смещению органов в средостении, что негативно сказывается на их работе и пережатию крупных артерий и вен.

Также пневмоторакс может быть:

• полным (лёгкое спадается полностью);
• пристеночным (лёгкое расправляется неполностью, небольшой объём воздуха находится в полости плевры, считается «закрытым типом»);
• осумкованным (формируется на фоне спаечного поражения висцеральной и париетальной плевры, может протекать абсолютно бессимптомно, считается менее опасным);
• двусторонний полный пневмоторакс (из-за критического нарушения дыхательной функции при несвоевременном оказании помощи может привести к очень быстрому летальному исходу).

Напряжённый пневмоторакс это жизнеугрожающее состояние, спровоцированное накопление в полости плевры воздуха, поступающего под высоким давлением. Напряжённая форма развивается чаще всего в результате травматического повреждения грудной клетки, но может быть следствием определённых заболеваний дыхательной системы. При отсутствии своевременной терапии напряженный пневмоторакс приводит к летальному исходу из-за чрезмерного сдавливания органов средостения, сердца и крупных сосудов.

Травматический пневмоторакс развивается после воздействия травмы на область грудной клетки с последующим разрывом плевральных листков (при ножевых, огнестрельных ранениях). Травматический пневмоторакс может развиться и при закрытой травме грудной клетки: плевральный листок повреждается сломанным ребром.

Спонтанный пневмоторакс не связан с ятрогенными лечебными, диагностическими вмешательствами или травмами. Спонтанный коллапс легкого читается идиопатическим, самопроизвольным. Причины могут быть самыми разными (муковисцедоз, болезнь Бехтерева, саркоидоз Бека и т.д.).

Лечение пневмоторакса

В легких случаях, когда не происходит нарушения механизма дыхания, пневмоторакс не нуждается в особом лечении. При всех остальных случаях прибегают к оперативному вмешательству, делают плевральную пункцию и дренирование, а также выписывают препараты при выраженном болевом синдроме.

Дренирование плевральной полости

Основной целью является устранение смещения средостения, которое вызывает гемодинамические расстройства, расправление легкого и удаление из плевральной полости крови, воздуха или жидкости.

Вводить дренаж нужно всегда по верхнему краю нижележащего ребра и следить за выделением воздуха из плевральной полости с водным клапаном дренажной системы – пережимать нельзя, так как из него выходят пузырьки воздуха.

Химический плевродез

Относится к торакальной хирургии и довольно часто используется при лечении пневмоторакса. Для этого в плевральную полость устанавливают дренаж, через который вводят специально приготовленный раствор. Данный раствор включает в себя хлоргексидин в концентрации не менее 0,05% и спирт этиловый в концентрации не менее 70 объемных процентов.

После введения дренаж перекрывают не менее чем на 1 час. Затем производят подключение к активной аспирации с давлением от 20 мм водного столба. Способ позволяет обеспечить безопасную и надежную облитерацию плевральной полости за счет введения данного состава.

Известен способ облитерации плевральной полости с помощью плеврэктомии. Ее выполняют на протяжении от II до VII межреберья. Рассекают плевру вдоль ребра электрокоагуляционным крючком или ножницами, после чего отделяют от подлежащих тканей и удаляют.

Также используется метод химического плевродеза с использованием цитостатика Блеомицетина. Его суть заключается в том, что после торакоцентеза с активной аспирацией экссудата до полного осушения плевральной полости в последнюю вводили 45 мг Блеомицетина в 50 мл 0,9-процентного раствора NaCl.

Аспирация содержимого плевральной полости

При «сухой» аспирации возможны модификации режима процедуры. Аспиратор работает в двух режимах. Первый является постоянным уровнем разрежения, настраиваемым по необходимости до определенного значения при различных клинических ситуациях. Второй режим с более высоким уровнем разрежения начинает работать при изменении давления между дистальным и проксимальным участками дренажной трубки, в которой соответственно установлены два датчика давления, например, более чем на 20 мм вод. ст. (данный параметр является настраиваемым).

Это способствует устранению обтурации дренажа и улучшению его функции в дальнейшем. Также при данном способе описанный аспиратор способен самостоятельно вести подсчёт частоты дыхательных движений и подавать сигнал (в том числе звуковой) медицинскому персоналу при значительных ее изменениях.

Недостатком данного метода является отсутствие ассоциации с актом дыхания, что может вызвать ошибочное определение аварийной ситуации при подсасывании легкого на полном расправлении во время вдоха.

Кислородотерапия

Пациентам с пневмотораксом назначают кислородотерапию даже с нормальным составом артериальной крови, так как эта процедура способна ускорить разрешение пневмоторакса в 4-6 раз. Кислородотерапия приводит к денитрогенизации крови, что повышает абсорбцию азота из плевральной полости и ускоряет разрешение пневмоторакса.

Кислородотерапию назначают при напряженном пневмотораксе даже больным без фоновой патологии легких. У больных ХОБЛ и другими хроническими заболеваниями легких при назначении кислорода необходим контроль газов крови, так как возможно нарастание гиперкапнии.

Лапароскопия

Внедрение современных лапароскопических методов хирургического лечения обуславливает осложнения, нехарактерные для открытых оперативных доступов. В данном случае таковыми являются периоперационный пневмоторакс и плеврит. В настоящее время тактика ликвидации пневмоторакса при лапароскопии не однозначна. Предложенный способ устранения периоперационного пневмоторакса позволяет его ликвидировать и уменьшить число послеоперационных реактивных плевритов с 14% от числа случившихся пневмотораксов до 1%.

Восстановительный период

Восстановительный период может длиться достаточно долго и состоит он обычно из следующих мероприятий:

• дыхательная гимнастика;
• ЛФК;
• специальные гимнастические упражнения.

Хирурги восстанавливают герметичность и дыхательную функцию, но восстановить дыхание нужно самостоятельно.

Лечение

Пневмоторакс — патологический процесс, представляющий угрозу для жизни пациента. Больным с пневмотораксом показана госпитализация в хирургический стационар. Лечение заболевания следует начинать до приезда бригады скорой помощи. Больному следует помочь — успокоить, ограничить подвижность грудной клетки и обеспечить достаточный доступ кислорода. Врач скорой помощи осматривает пациента, ощупывает грудную клетку, назначает необходимые диагностические исследования.

1. Если пневмоторакс закрытый, ограниченный и неосложненный занимают выжидательную позицию: наблюдают на состоянием больного, обеспечивают полный покой и лечат его консервативно. Вводят обезболивающие препараты «Омнопон», «Морфин», проводят адекватную кислородотерапию под контролем газового состава крови. Если болевой синдром выражен умеренно больным дают анальгетики.
2. При открытом пневмотораксе больному накладывают окклюзионную повязку, ликвидируя сообщение грудной клетки с внешней средой. Окклюзионная повязка герметично закрывает рану и не пропускает воздух. Ее можно сделать из целлофана, клеенки, полиэтилена, ваты и марли. П-образную повязку фиксируют в с трех сторон, что предотвращает дальнейшее поступление воздуха в рану, и позволяет крови вытекать наружу.
3. Если произошло массивное повреждение легкого, больному показана операция, во время которой дефект в легком ушивают, кровотечение останавливают, плевральную полость дренируют, вводят препараты, улучшающие работу сердца и сосудов: «Кордиамин», «Мезатон», «Коргликон», обезболивающие средства: «Баралгин», «Промедол», «Димедрол». Рекомендована оксигенотерапия.
4. При клапанном пневмотораксе пунктируют полость плевры и удаляют скопившийся воздух. Чтобы понизить внутриплевральное давление, его сначала переводят в открытый с помощью толстой иглы, а затем лечат хирургическим путем.

Дренирование плевральной полости

Если в плевральной полости скапливает большое количество воздуха, ее дренируют с помощью аппарата Боброва или электроаспиратора. Это несложная лечебная процедура, не требующая особой подготовки больного.

Процедуру проводят под местным обезболиванием. Больного усаживают и обкалывают место установки дренажа «Новокаином». Затем вводят троакар, с помощью которого устанавливается дренаж. Его фиксируют к коже и присоединяют к банке Боброва. Если этот способ дренирования становится неэффективным, переходят к активной аспирации. Дренаж подключают к электроотсосу и дренируют до полного расправления легкого, подтвержденного рентгенографией.

Хирургическое лечение

Если активная аспирация не позволяет купировать пневмоторакс или возникают его рецидивы, переходят к хирургическому лечению — проведению торакотомии.

Вскрывают плевральную полость, устраняют причину патологии, а затем ушивают имеющийся дефект в легочной ткани, останавливают кровотечение и послойно зашивают рану, оставляя дренажную трубку.

Показаниями к проведению торакотомии являются:

• Неэффективность дренирования плевральной полости,
• Двусторонний спонтанный пневмоторакс,
• Гемопневмоторакс,
• Рецидивы патологии, вызванные буллезной эмфиземой.

Пневмоторакс у детей

Причинами пневмоторакса у детей могут быть врожденные патологии плевры и легких (неправильная их структура), воспалительные процессы и травмы. Например, у 1-2% новорожденных детей может случится спонтанный пневмоторакс в период первых вздохов, так как легочная ткань ещё не успела полностью расправиться, и внутрибронхиальное давление повышается.

Редко причиной появления болезни у ребёнка является лёгочный туберкулёз. Также не всегда причиной может стать воспаление лёгких – на развитие пневмоторакса у подростка могут повлиять чрезмерные физические нагрузки. У детей в первые три года жизни пневмоторакс может появиться в следствии стафилокковой пневмонии. Однако известны случаи, когда болезнь развивается даже в спокойном состоянии.

Спонтанный пневмоторакс характеризуется гнойно-некротическим разрушением кортикального слоя легкого, образуются воздушные полости или абсцессы, что чревато их прорывом в плевральную полость, вследствие чего и возникает пневмоторакс.

Клиническое проявление болезни практически ничем не отличается от взрослых, но чем младше ребёнок, тем тяжелее протекает пневмоторакс. Летальный исход зависит от наличия и характера патологии легких и от возраста больного ребенка. Если гемолитическая болезнь осложнена пневмотораксом, показатель смертности выше в 2 раза. Плохой прогноз при рассматриваемом заболевании у недоношенных детей.

Пневмоторакс не является чем-то страшным, и большая часть больных справляется с ним. Чем раньше будет оказана помощь, тем, соответственно, и больше шансов на полное выздоровление, что, однако, не исключает возможности повторения заболевания.

Пневмоторакс операция

В ситуации, когда в плевральной полости находится большое количество воздуха, больному показано проведение малого оперативного вмешательства – установление дренажа в плевральной полости с применением аппарата Боброва для осуществления пассивной аспирации. Данное оперативное пособие не требует специфической подготовки больного и может быть выполнено даже на догоспитальном этапе врачом «скорой помощи» по медицинским показаниям.

Данная манипуляция осуществляется в позиции «сидя» под местным обезболиванием с применением 0,5 % раствора Новокаина в количестве 20 мл подкожно в проекции второго межреберья по среднеключичной линии. После адекватной анестезии хирург выполняет разрез поверхностных мягких тканей и вводит специальный медицинский инструмент «троакар», с помощью которого в плевральную полость вставляется дренаж с фиксацией коже. На качество аспирации воздуха в значительной степени оказывает влияние диаметр выбранной дренажной трубки. Так, в ситуации, когда имеет место травматический пневмоторакс, следует отдавать предпочтение дренажной трубке большего диаметра. Конец дренажной трубки опускается в банку Боброва, тем самым обеспечивая пассивную аспирацию. В ситуации, когда пассивная аспирация оказывается неэффективной, целесообразно использовать вакуум-аспиратор для отсасывания воздуха из плевральной полости.

При осуществлении дренирования плевральной полости необходимо четко соблюдать все правила ее выполнения, так как данная манипуляция имеет широкий спектр возможных осложнений (подкожная и межмышечная эмфизема, пенетрация в сердце и легкие, и инфицирование плевральной полости). В качестве санации плевральной полости используется интраплевральное введение анестетиков. Показанием для удаления плеврального дренажа является полное расправление легочной ткани и отсутствие признаков наличия свободного газа в плевральной полости, подтвержденное рентгенографией.

Если у больного наблюдаются признаки травматического пневмоторакса, сопровождающегося обширным повреждением легочной ткани, ему показано срочное оперативное вмешательство, которое подразумевает ушивание дефекта легочной ткани, остановку кровотечения, послойное ушивание мягких тканей грудной клетки и обязательное установление дренажной трубки.

Рецидивирующий спонтанный пневмоторакс является обоснованием для проведения больному диагностической и лечебной видеотораскопии, во время которой пациенту через эндоскопический доступ вводится торакоскоп, позволяющий визуализировать наличие легочных булл с последующим их удалением.

К основным задачам оперативного метода лечения пневмоторакса относятся: резекция имеющихся буллезных изменений в легких, выполнение плевродеза. Для применения хирургического вмешательства должно быть четкое обоснование. Так, абсолютными показаниями для применения обширной торакотомии являются: отсутствие эффекта от консервативного лечения и применения дренирования плевральной полости в течение семи дней, признаки двухстороннего спонтанного пневмоторакса, возникновение спонтанного гемопневмоторакса, рецидивирующее течение пневмоторакса даже после применения химического плевродеза, возникновение пневмоторакса, как профессионального заболевания у дайверов.

В реабилитационном периоде после хирургического лечения больной должен придерживаться строго режима в отношении отказа от курения, избегания избыточной физической активности и отказа от полетов на самолете в течение 1 месяца.

Также в разделе

Диагностика Спонтанного пневмоторакса:

Рентгенологическое исследование обычно полностью разре­шает диагностические затруднения, выявляя полное или ча­стичное спадение легкого, а при значительном количестве воздуха — смещение средостения в противоположную сторону. Буллезпые образования рентгенологически обычно не выявляются. Плевральная пункция обнаруживает свободный газ, причем впутринлевральное давление колеблет­ся около нуля или на слегка положительных цифрах, а по его динамике при попытке эвакуировать воздух можно судить о наличии и величине бронхоплевралыюго сообщения.

При торакоскопии, как правило, удается обнаружить изме­нение в кортикальном слое легкого, явившееся источником брон­хоплевралыюго сообщения.

При иеосложненном самопроизвольном течении поступление воздуха нз спавшегося легкого прекращается, дефект в висце­ральной плевре прикрывается фибрином, герметизируется и за­живает, а в дальнейшем происходит постепенное рассасывание воздуха, занимающее от 1 до 3 мес. У 15-50 % больных наблю­даются рецидивы спонтанного пневмоторакса, связанные с неустраненной основной причиной.

Частота осложнений спонтанного пневмоторакса достигает 50%. К острым осложнениям относится впутринлевральное кро­вотечение (спонтанный гемопиевмоторакс), а так­же формирование в сообщающемся бронхе клапанного механиз­ма, продолжающего функционировать после спадения легкого (напряженный споитаниый пневмоторакс). В пер­вом случае иногда могут возникнуть симптомы острой кровопотери и признаки скопления жидкости в плевральной полости (перкуторное притупление в нижних отделах, горизонтальный уровень на рентгенограммах) а во втором — прогрессирующая дыхательная недостаточность (одышка, цианоз, тахикардия), а также меднастинальная и подкожная эмфизема.

Если бронхоплевральное сообщение не склонно к заживле­нию и продолжает функционировать, то в поздние сроки может развиться серозно-фибринозный пневмоплеврит с образованием на поверхности легкого шварт, исключающих его расправление, а при попадании гноеродной микрофлоры — эмпиема с характер­ными проявлениями острого, а затем и хронического инфекци­онного процесса в плевральной полости.

Пневмоторакс симптомы

Проявления клинических симптомов у пациента и степень их тяжести зависит от типа пневмоторакса, объема воздуха в плевральной полости и компенсаторных возможностей организма. Наличие или отсутствие признаков сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности зависит от степени коллабирования легкого и сдавления органов средостения.

В классическом виде пневмоторакс является внезапным неотложным состоянием, для которого характерен внезапный дебют клинического симптомокомплекса и бурное нарастание симптомов. Первым признаком пневмоторакса является резкая колющая боль в грудной клетке, часто не имеющая четкой локализации и иррадиирущая в плечевой пояс, шею и верхнюю половину брюшной полости. Некоторые больные не ощущает выраженного болевого синдрома, а предъявляют жалобы на острую нехватку воздуха и затрудненное дыхание, в связи с чем, нарастает частота и глубина дыхательных движений.

С целью уменьшения болевого синдрома и выраженности одышки больной вынужден занять положение «лежа на больном боку» и ограничивать глубину дыхательных движений, что является патогномоничным симптомом пневмоторакса. Если имеет место открытый тип пневмоторакса, то через рану в грудной клетке происходит выделение пенистой крови, которая выходит с шумом.

Степень проявления симптомов пневмоторакса напрямую зависит от выраженности спадения легкого, так классический симптомокомплекс развивается при коллапсе легкого (в 40-ка %). При небольшом количестве свободного газа в плевральной полости наблюдается вялотекущее латентное течение с невыраженным болевым синдромом, что в значительной степени негативно влияет на своевременную диагностику заболевания.

При первичном объективном обследовании пациента выявляется выраженная бледность слизистых оболочек и кожных покровов, цианоз верхней половины туловища и головы. Пораженная половина грудной клетки визуально отстает в акте дыхания по сравнению с другой половиной, а также отмечается выбухание межреберных пространств на стороне предполагаемого пневмоторакса.

Травматический пневмоторакс часто сопровождается распространением воздуха в межмышечные и подкожные пространства грудной клетки и шеи, в связи с чем, появляются признаки подкожной эмфиземы (увеличение в объеме мягких тканей, ощущение хруста при пальпации).

Тщательно выполненная перкуссия и аускультация легких в 100% случаев позволяет достоверно установить диагноз «пневмоторакс». Так, во время перкуссии, над пораженной половиной грудной клетки определяется пустой коробочный звук, так как проводимость звука над воздухом очень хорошая, в то время как аускультативно везикулярное дыхание полностью отсутствует или резко ослаблено.

Подозрение на пневмоторакс является абсолютным обоснованием для назначения больному рентгенографии органов грудной полости, так как данный метод обследования считается лучшим в диагностике наличия воздуха в плевральных полостях. Обязательным является выполнение рентгенограммы в положении стоя и латеропозиции. Скиалогическими признаками пневмоторакса является наличие свободного газа в плевральной полости, уменьшение в объеме легкого на стороне поражения, а в случае напряженного пневмоторакса определяется смещение структур средостения в здоровую сторону.

При ограниченном объеме воздуха в плевральной полости необходимо выполнить компьютерную томографию, которая позволяет диагностировать не только ограниченный пневмоторакс, но и причину его возникновения (туберкулезная каверна, эмфизематозные буллы, заболевания легких, сопровождающиеся патологией интерстиция).

Следует учитывать, что в течение суток после развития пневмоторакса возможно присоединение реакции плевры в виде плеврита, который проявляется в виде повышения температуры тела, болезненности в грудной клетке при дыхании и движениях. Впоследствии нарастают явления дыхательной недостаточности, вследствие развития спаечного процесса в плевральных полостях, затрудняющего расправление легочной ткани.

Пневмоторакс – что это

Справочно. Пневмоторакс – это скопление любых газов в плевральной полости. Чаще всего в качестве такого газа выступает атмосферный воздух.

Для того, чтобы понять, как возникает эта патология, необходимо знать, что такое плевральная полость.

   Плевра – это тонкая серозная оболочка, которая покрывает легочную ткань снаружи, отделяя ее от других органов. Она увлажняет глубжележащие ткани, защищает их от повреждения и чужеродных агентов.

Плевра состоит из двух листков: висцерального и париетального. Первый очень плотно прилегает к легким, ограничивая каждую из их долей друг от друга. Второй – изнутри выстилает грудную клетку.

Между ними образуется щелевидное пространство – плевральная полость. Последняя содержит несколько миллилитров жидкости, обеспечивающее скольжение листков плевры. В том случае если жидкости становится мало, между листками возникает трение, что сопровождается острыми болевыми ощущениями.

Справочно. Если жидкости становится много – возникает гидроторакс.

В плевральной полости в норме отрицательное давление. Оно выполняет подсасывающую функцию, которая помогает легким расправляться на вдохе и спадаться на выдохе. Отсутствие отрицательного давления изменяет биомеханизм дыхания.

Минимальное количество воздуха в плевральной полости не влияет на функцию легких. Дело в том, что плевра является саморегулирующейся тканью, она может всасывать жидкость и вырабатывать ее снова, может всасывать воздух, если его мало.

Важно. Большое количество газа не может быть утилизировано плеврой.. При пневмотораксе давление из отрицательного становится положительным

Вначале легкому становится сложно расправляться, поскольку место в грудной клетке уже занято воздухом. Затем воздуха становится настолько много, что он сдавливает легкое, вызывая ателектаз

При пневмотораксе давление из отрицательного становится положительным. Вначале легкому становится сложно расправляться, поскольку место в грудной клетке уже занято воздухом. Затем воздуха становится настолько много, что он сдавливает легкое, вызывая ателектаз.

Справочно. Пневмоторакс чаще бывает односторонним, поскольку плевра правого легкого не сообщается с плеврой левого. Таким образом страдает только одного легкое, а второе, условно говоря, работает за двоих.

Иногда патологический процесс затрагивает обе половины грудной клетки. Тогда функция внешнего дыхания резко нарушается.

Внимание. Помимо гидроторакса и пневмоторакса существует комбинированный вариант

Когда в верхней половине плевральной полости содержится воздух, а в нижней – жидкость. Это состояние называют гидропневмотораксом.

Оно возникает, например, при внешнем ранении с повреждением сосудов. Тогда в качестве жидкости выступает кровь.