Узкий таз

Причины

Причины образования узкого таза различаются при его анатомическом сужении или возникновении несоразмерности размеров головки малыша и тазовых размеров матери.

Этиология анатомически суженного таза

Спровоцировать формирование анатомически суженного таза способны следующие факторы:

• сбои в менструальной функции, нарушение детородной функции, позднее начало месячных;
• нейроэндокринная патология;
• частые простудные заболевания и чрезмерная физическая нагрузка в подростковом возрасте;
• недостаточное питание, тяжелая физическая работа в детстве.

Анатомическое сужение таза вызывают следующие причины:

• инфантилизм, как общий, так и половой;
• отставание в половом развитии;
• рахит;
• остеомаляция, костный туберкулез и костные опухоли;
• переломы тазовых костей;
• искривление позвоночника (лордоз и кифоз, сколиоз и переломы копчика);
• детский церебральный паралич;
• особенности конституции и наследственность;
• полиомиелит;
• экзостозы и опухоли таза;
• повреждающие факторы в антенатальном периоде;
• акселерация (бурный рост тела в длину и одновременно замедление увеличения поперечных тазовых размеров);
• стрессовые ситуации и психоэмоциональные нагрузки, которые способствуют возникновению «компенсаторной гиперфункции организма», что формирует поперечносуженный таз;
• занятия профессиональным спортом (гимнастика, лыжи, плавание);
• нарушенный минеральный обмен;
• гипо- и гиперэстрогения, избыток андрогенов;
• вывихи тазобедренных суставов.

Этиология функционально узкого таза

Диспропорцию в родах между головкой ребенка и материнским тазом вызывают:

• анатомическое сужение таза;
• крупные размеры и вес плод;
• затруднения конфигурации черепных костей плода (истинное перенашивание);
• неправильное положение будущего малыша;
• патологическое вставление головки (асинклитизм, лобное вставление и прочее);
• новообразования матки и яичников;
• сужение (атрезия) влагалища;
• предлежание тазовым концом (редко).

Роды, осложненные клинически узким тазом, в 9 – 50% завершается кесаревым сечением.

Что такое узкий таз?

Прежде чем говорить об определении данного термина, следует отметить, что существует две разновидности узкого таза — анатомический и клинический. Эти понятия хоть и не тождественны, но тесно связаны между собой.

Об анатомически узком тазе следует говорить, когда хотя бы один из параметров меньше, чем нормальные размеры таза. Выделяют степени сужения, когда конъюгата истинная меньше нормы:

• на 15-20 мм.
• 20-35 мм.
• 35-45 мм.
• более чем 45 мм.

Последние две степени свидетельствуют о необходимости хирургического вмешательства. Конъюгата истинная 1-2-й степени допускает возможность продолжать роды естественным путем при условии, что нет угрозы возникновения такого состояния, как клинически узкий таз.

Клинически узкий таз — это ситуация, когда параметры головки плода не соответствует параметрам таза матери. При этом все размеры последнего могут быть в пределах нормы (то есть с точки зрения анатомии данный таз не всегда узкий). Может быть и обратная ситуация, когда анатомически узкий таз полностью соответствует конфигурации головки плода (например, если ребенок некрупный), и о диагнозе клинически узкого таза в данном случае речи не идет.

Основные причины данного состояния:

1. Со стороны матери: анатомически малые размеры таза, неправильная форма таза (например, деформация после травмы).
2. Со стороны плода: гидроцефалия, крупный размер, запрокидывание головки при вхождении плода в малый таз.

В зависимости от того, насколько выражено различие между параметрами таза матери и головки плода, выделяют три степени клинически узкого таза:

1. Относительное несоответствие. В данном случае самостоятельные роды возможны, однако врач должен быть готов своевременно принять решение о хирургическом вмешательстве.
2. Значительное несоответствие.
3. Абсолютное несоответствие.

Что такое «узкий таз»?

Статистические данные говорят о том, что примерно у 5% рожениц диагностируют разной степени тазовое сужение. Чтобы ясно представить все особенности данной патологии, необходимо понимать, какое влияние недостаточная величина некоторых тазовых размеров способна оказать на нормальное течение родового процесса.

Во втором периоде родов, когда происходит непосредственно изгнание плода, кроха должен пройти через полость малого таза.

Малый таз женщины представляет собой костную конструкцию, состоящую из четырёх составляющих:

• 2 тазовых кости, которые образованы из подвздошной, седалищной и лобковой костей;
• крестец;
• копчик.

Все эти костные элементы связаны между собой с помощью хрящевой ткани и связочного аппарата.

Условно тазовое сужение разделяется на две разновидности:

• анатомическое сужение – размеры одной или нескольких костей не соответствуют нормальным размерам);
• клиническое (или функциональное) сужение – относительное понятие, под которым подразумевается несоответствие тазового размера к размеру головки плода.

Даже при наличии диагностированного анатомического сужения не во всех случаях имеет место клинически узкий таз – например, если плод имеет относительно небольшой вес, или, напротив, анатомически нормальный тазовый размер может иметь клиническое несоответствие крупным размерам ребенка.

Определение срока гестации

Существует несколько способов рассчитать гестационный возраст и дату наступления родов. Первый из них – календарный. Он самый простой. Нужно вспомнить число первого дня последних месячных и приплюсовать к нему 280 +/- 7 дней или 10 лунных месяцев. Так можно узнать приблизительный день счастливого события. Если женщине удается вспомнить дату зачатия, то нужно снова прибавить все те же 40 недель и получить ответ на волнующий вопрос.

Еще один способ основан на ультразвуковом исследовании. Врач-диагност по косвенным признакам может определить гестационный возраст плода и высказать примерную дату родов. При акушерском исследовании по высоте расположения дна матки также вычисляется срок беременности. С 12 по 38 неделю высота матки в сантиметрах соответствует неделе беременности. Можно также ориентироваться на первое шевеление плода. У первородящих оно чувствуется с восемнадцатой недели, а у повторнородящих – с шестнадцатой.

Внутреннее исследование

Внутреннее акушерское исследование можно проводить двумя или четырьмя пальцами либо всей рукой. На ощупь врач может определить степень раскрытия шейки матки, выявить предлежащую часть, целостность плодного пузыря, состояние родовых путей. Кроме того, этим способом фиксируется динамика продвижения ребенка по родовому каналу.

Однако это достаточно серьезное вмешательство, и совершать процедуру необходимо строго по регламенту: при поступлении в стационар, а затем не чаще чем раз в два часа. Чем реже, тем лучше.

Исследование начинают с осмотра наружных половых органов и промежности. Затем вводят пальцы во влагалище и определяют его длину, ширину, эластичность стенки, наличие рубцов, спаек или стриктур, которые могут помешать нормальному течению родов. После этого продвигаются к шейке матки. Ее исследуют на зрелость, форму, величину и консистенцию, укорочение и размягчение. Если поступает женщина в родах, то раскрытие шейки меряют в проходимости пальцев. Кроме того, врач пытается нащупать предлежащую часть и определить положение головки, чтобы подготовится к возможным осложнениям.

Расхождение костей при беременности и родах

Говоря о расхождении костей таза во время беременности и родов, подразумевают растяжение лонного сочленения. В организме женщины вырабатываются гормоны релаксин и пролактин, способствующие отеку и размягчению хрящевой ткани. Связки становятся рыхлыми, а образующиеся щели заполняет суставная жидкость. Все сочленения таза приобретают большую подвижность. Основные перемены приходятся на лобковый симфиз — хрящевое соединение с внутренней полостью. За счет обильного поступления крови его ткани отекают, сочленение и щель становятся больше. В меньшей степени происходит расхождение в области крестца. Таким образом обеспечивается беспрепятственное прохождение ребенка по родовым путям.

Чрезмерное размягчение и растяжение лонного сочленения приводит к симфизиту. Патология приводит к боли в районе лобка, изменению походки. Причинами воспаления являются:

• наследственная предрасположенность;
• недостаток кальция, витамина D в организме беременной женщины;
• проблемы с эндокринной системой.

В зависимости от степени заболевания расхождение костей составляет 1-2 см, а при разрыве больше 2 см. Диагностика проблемы выполняется методом УЗИ. Во время беременности назначается ношение бандажа. После родов для сведения костей назначается ношение специального пояса, ограничение движений, прием витаминных комплексов. При значительном расхождении костей рекомендуется приобретение специального ортопедического матраса. Симфизит возникает редко, обычно после родов уровень гормонов возвращается к норме. Хрящевые ткани и связки восстанавливают упругость.

Применение тазомера

Акушерский тазомер

Акушерский инструмент – тазомер – это крупный металлический циркуль из 2 изогнутых линий, который должен иметь сертификат соответствия качеству. Части соединены друг с другом подвижным механизмом. На концах расположены пуговчатые утолщения – они позволяют безопасно и комфортно проводить замер у любой женщины. Внизу, к одной из металлических бранш крепится металлическая линейка с делениями по 5 мм и нанесенными цифрами каждые 50 мм. С помощью этого инструмента акушер точно определяет необходимые показатели. Из-за изогнутых металлических дуг акушерский тазомер удобно ставится на нужные точки и не соскальзывает.

Существует несколько правил проведения процедуры, которых должны придерживаться гинекологи:

• когда измеряют расстояние от верхних частей остей, циркуль нужно ставить на самые отдаленные, наружные точки, где передневерхние ости крепятся к сухожилиям;
• если измеряют расстояние от гребешка до гребешка, пуговки циркуля ставят на самые дальние наружные точки;
• при измерении дистанции между вертлугами, точки ставят на самые отдаленные наружные поверхности;
• если измеряют прямой наружный показатель, женщину кладут на бок, нижнюю ногу подгибают перпендикулярно туловищу в кости и тазобедренной зоне, другая нога должна быть вытянута. Часть циркуля ставят на верхний край симфиза, а другую – на зону между 1 позвонком крестца и последним поясничным.

При выявлении сужения таза, а также при наличии врожденных или приобретенных аномалий скелета назначают дополнительные обследования.

Какие возникают осложнения при узком тазе в родах?

Первый период

В период раскрытия маточного зева роды могут осложниться:

• слабостью родовых сил (10 – 38%);
• ранним излитием амниотической жидкости;
• выпадением пуповины/мелких частей малыша;
• кислородным голоданием плода.

Второй период

В периоде изгнания плода возможно развитие следующих осложнений:

• возникновение вторичной слабости родовых сил;
• внутриутробная гипоксия;
• угроза разрыва матки;
• родовая травма;
• некроз тканей родовых путей с формированием свищей;
• повреждение лонного сочленения;
• повреждение нервных тазовых сплетений.

Третий период

Последний период родов, а также ранний послеродовый период чреваты возникновением кровотечения, обусловленное длительным течением родов и безводным промежутком.

Ведение родов

Сегодня наиболее разумной тактикой проведения родов при описываемой патологии признана активно-выжидательная. Причем тактика проведения родов должна быть индивидуальной и учитывать не только результаты объективного исследования роженицы, степень сужения таза, но и прогноз для женщины и ребенка. В составляемый план родов должны входить следующие пункты:

• постельный режим во время схваток, что предупреждает раннее отхождение вод (положение женщины должно быть на том боку, к которому прилежит спинка плода);
• профилактика слабости родовых сил;
• предупреждение внутриутробного голодания плода;
• профилактика инфекционных осложнений;
• определение признаков клинического несоответствия;
• профилактические мероприятия последового и раннего послеродового кровотечения;
• проведение кесарева сечения (при наличии показаний) при живом плоде;
• плодоразрушающая операция в случае гибели плода.

В родах контролируют выделения из половых путей (слизистые, подтекание вод или кровянистые), состояние вульвы (отечность), мочеиспускание. В случае задержки мочеиспускания выполняется катетеризация мочевого пузыря, но следует помнить, что данный признак может свидетельствовать и о диспропорции тазовых размеров роженицы и головки малыша.

Самым распространенным осложнением родов при суженном тазе выступает преждевременное излитие вод. Если выявляется «незрелая» шейка, то выполняется оперативное родоразрешение. В случае «зрелой» шейки показано родовозбуждение (если предполагаемый вес плода не больше 3600 гр. и имеется 1 степень сужения).

В периоде схваток для профилактики их слабости создается энергетический фон, роженице своевременно предоставляется медикаментозный сон-отдых. В процессе расценивания эффективности родовой деятельности врач должен контролировать не только динамику раскрытия шейки матки, но и как продвигается головка по родовым путям.

Родостимуляция должна проводиться с осторожностью, а ее длительность не должна превышать 3 часа (если нет эффекта – проводится кесарево сечение). Кроме того, в первом периоде обязательно вводятся спазмолитики (каждые 4 часа), выполняется триада Николаева (профилактика гипоксии) и назначаются антибиотики при нарастающем безводном промежутке

Период изгнания осложняется развитием вторичной слабости, внутриутробной гипоксией малыша, а продолжительное стояние головки малыша в родовых путях провоцирует формирование свищей. Поэтому выполняется эпизиотомия и своевременно опорожняется мочевой пузырь.

Определение положения головки ребенка

Существует три степени разгибания головки при прохождении ее через родовые пути.

Первая степень (переднеголовное вставление) означает, что головка будет проходить через таз своим прямым размером. Он равен 12 см. Это значит, что шейка матки и влагалище должны растянуться на данную величину.

Вторая степень (лобное вставление) соответствует большому косому размеру (13-13,5 см). Это будет самая крупная часть, которая должна пройти через родовые пути.

Третья степень (лицевое вставление) говорит акушеру о том, что ребенок движется через малый таз личиком вперед, и значит, самый большой размер головки будет соответствовать 9,5 см.

Внутреннее исследование

Внутреннее акушерское исследование можно проводить двумя или четырьмя пальцами либо всей рукой. На ощупь врач может определить степень раскрытия шейки матки, выявить предлежащую часть, целостность плодного пузыря, состояние родовых путей. Кроме того, этим способом фиксируется динамика продвижения ребенка по родовому каналу.

Однако это достаточно серьезное вмешательство, и совершать процедуру необходимо строго по регламенту: при поступлении в стационар, а затем не чаще чем раз в два часа. Чем реже, тем лучше.

Исследование начинают с осмотра наружных половых органов и промежности. Затем вводят пальцы во влагалище и определяют его длину, ширину, эластичность стенки, наличие рубцов, спаек или стриктур, которые могут помешать нормальному течению родов. После этого продвигаются к шейке матки. Ее исследуют на зрелость, форму, величину и консистенцию, укорочение и размягчение. Если поступает женщина в родах, то раскрытие шейки меряют в проходимости пальцев. Кроме того, врач пытается нащупать предлежащую часть и определить положение головки, чтобы подготовится к возможным осложнениям.

Определение положения головки ребенка

Существует три степени разгибания головки при прохождении ее через родовые пути.

Первая степень (переднеголовное вставление) означает, что головка будет проходить через таз своим прямым размером. Он равен 12 см. Это значит, что шейка матки и влагалище должны растянуться на данную величину.

Вторая степень (лобное вставление) соответствует большому косому размеру (13-13,5 см). Это будет самая крупная часть, которая должна пройти через родовые пути.

Третья степень (лицевое вставление) говорит акушеру о том, что ребенок движется через малый таз личиком вперед, и значит, самый большой размер головки будет соответствовать 9,5 см.

Общий и специальный анамнез

Как и у любого другого врача, у акушера-гинеколога есть стандартна форма для ознакомления с историей пациентки. В нее входят паспортные данные, жалобы, записи о месте проживания и работы, указывается наличие наследственных заболеваний и перенесенных инфекций.

Специальный анамнез ориентирован на то, чтобы врач понял суть проблемы, с которой обратилась женщина. Он включает в себя вопросы о менструациях, половой жизни, беременностях и абортах. Кроме того, необходимы краткие данные о супруге или партнере пациентки, а так же его и ее детородной функции.

Затем начинают обследование по текущей беременности. Устанавливают срок гестации, определяют размеры таза и положение ребенка в матке.

Отличие таза

У женщины костная составляющая и внутренние органы имеют некоторые особенности. Женский таз выполняет важные функции – участвует в родах. В этом аспекте для врача имеет значение не только его клиническая и рентгеновская анатомия, но и форма. У женщин таз шире и ниже, тазобедренные суставы расположены на более широкой дистанции, кости не отличаются толщиной. Форма крестца в мужском тазу более узкая и вогнутая, мыс и нижний отдел позвоночника более выдаются вперед. В женском тазу все наоборот: крестец широкий и не так выступает вперед.

Форма лобкового угла у мужчин острая и составляет от 70 до 75 см, у женщин она более прямая и составляет от 90 до 100 см, крылья в женском тазу развернуты, а седалищные бугры находятся на расстоянии. Ориентиром у человека могут служить выступы кости. Так, у женщин расстояние между передне-верхними костями колеблется от 25 до 27 см, в то время как у мужчин оно составляет в среднем 22-23 см.

Плоскость входа и выхода из малого таза у женщин больше, сверху отверстие у женщин напоминает поперечный овал, в то время как у мужчин он продольный. Да и объем больше в женском тазу, что связано с родами. Особенности есть и в угле наклона. В женском тазу он равен 55-60 градусов, в то время как в мужском — 50-55 градусов.

Для тазовых костей человека имеет значение размер входа и выхода в малый таз. Входом в гинекологии считают расстояние между верхним краем симфиза и наиболее выступающей вперед точкой мыса. Выход определяют от края копчика и до нижнего края симфиза. Поперечные размеры находятся сверху на наиболее дальше расположенных точках безымянной линии, нижние — между седалищными буграми.

По костям таза скелета можно с легкостью установить пол, это обстоятельство используется при раскопках в археологии или во время судебно-медицинской экспертизы, когда лишь по скелету стоит задача установить, кому он принадлежал. Размеры таза учитываются акушерами во время родов и при их планировании. Если размеры искажены или недостаточны, то родоразрешение проводится оперативным путем, через кесарево сечение. Размеры таза устанавливаются и фиксируются в карте беременной при первом ее обращении в женскую консультацию. У мужчин таз не имеет такого значения.

Размеры таза в акушерстве и гинекологии.

Подробности

Размеры таза имеют ключевое значение в акушерстве: они определяют возможность и предполагаемый механизм родов, необходимы для выбора тактики ведения родов, показний к проведению операции Кесарева сечения.

 

Проводная ось = середины прямых размеров

Анатомическая конъюгата – от середины верхнего края лонной дуги до самой выступающей точки мыса = истинная конъюгата + 0,2-0,3 см

Угол наклона таза пересечения плоскости входа с горизонтом  (44-45о) Кости: тазовая (подвздошная, лобковая, седалищная), крестец, копчик

(Таблица с полосой прокрутки. На мобильных устройствах передвигайте таблицу нажатием на экран)

Плоскость таза	Ориентиры	Размеры (см)
Прямой (см)	Поперечный (см)	Косой (см)
Входа	Верхневнутренний край лонной дуги, безымянные линии, вершина крестцового мыса	11	середина верхневнутреннего края лонной дуги — самая выступающая точка мыса = истинная конъюгата	13,5	между наиболее удаленными точками безымянных линий	12	правый – от правого крестцово-подвздошного сочленения до левого подвздошно-лонного бугорка, левый –наоборот)
Широкой части	Середина внутренней поверхности лонной дуги, середина гладких пластинок, сочленение между II и III крестцовыми позвонками	12,5	середина внутренней поверхности лонной дуги – сочленение между II и III крестцовыми позвонками	12,5	между наиболее отдаленными точками вертлужных впадин	—
Узкой части	Нижний край лонного сочленения, седалищные кости, крестцово-копчиковое сочленение	11,5	нижний край лонной дуги – крестцово-копчиковое сочленение	10,5	между внутренними поверхностями седалищных остей	—
Выхода	Нижний край лонной дуги, внутренние поверхности седалищных бугров, верхушка копчика (две плоскости, сходящиеся под углом по линии, соединяющей седалищные бугры)	9,5 (11,5)	середина нижнего края лонного сочленения – верхушка копчика	11	между наиболее отдаленными точками внутренних поверхностей седалищных бугров	—

Истинная конъюгата.

Истинной, или акушерской, конъюгатой (conjugata vera, s. obstetrica) называют кратчайшее расстояние между мысом и наиболее выдающейся в полость малого таза точкой на внутренней поверхности симфиза. В норме это расстояние равно 11 см.

Существует четыре основных способа определения величины conjugata vera.

• По величине наружной конъюгаты. Например, при наружной коньюгате 20 см и индексе Соловьева 1,2 надо из 20 см вычесть 8 см, получим истинную конъюгату, равную 12 см; при индексе Соловьева 1,4 надо из 20 см вычесть 9 см; при индексе Соловьева 1,6 надо вычесть 10 см, истинная конъюгата будет равна 10 см и т.д.

• По величине диагональной конъюгаты. Для этого из длины диагональной конъюгаты вычитают индекс Соловьева. Например, вычитая из величины диагональной конъюгаты (10,5 см) индекс Соловьева 1,4, получаем истинную конъюгату 9,1 см (I степень сужения таза), а вычитая 1,6 — 8,9 см (II степень сужения таза).

• По величине вертикального размера ромба Михаэлиса (distantia Tridondani). Вертикальный размер ромба соответствует величине истинной конъюгаты.

• По величине индекса Франка (расстояние от incisura jugularis до остистого отростка VII шейного позвонка). Этот размер соответствует величине истинной конъюгаты.

Наружная конъюгата. Для определения истинной конъюгаты из длины наружной конъюгаты вычитают 9 см. Например, если наружная конъюгата равна 20 см, то истинная конъюгата равна 11 см; если наружная конъюгата имеет длину 18 см, то истинная равна 9 см и т.д.

Разница между наружной и истинной конъюгатой зависит от толщины крестца, симфиза и мягких тканей. Толщина костей и мягких тканей у женщин различна, поэтому разница между размером наружной и истинной конъюгат не всегда точно соответствует 9 см. Истинную конъюгату можно более точно определить по диагональной конъюгате.

Диагональной конъюгатой (conjugata diagonalis) называется расстояние от нижнего края симфиза до наиболее выдающейся точки мыса крестца. Диагональную конъюгату определяют при влагалищном исследовании женщины, которое производят с соблюдением всех правил асептики и антисептики. II и III пальцы вводят во влагалище, IV и V сгибают, тыл их упирается в промежность. Введенные во влагалище пальцы фиксируют на верхушке мыса, а ребром ладони упираются в нижний край симфиза. После этого II пальцем другой руки отмечают место соприкосновения исследующей руки с нижним краем симфиза. Не отнимая II пальца от намеченной точки, руку, находящуюся во влагалище, извлекают, и ассистент измеряет тазомером или сантиметровой лентой расстояние от верхушки III пальца до точки, соприкасающейся с нижним краем симфиза.

ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ

Опрос. Первая
встреча с беременной, как правило, происходит в поликлинических
условиях (женская консультация, перинатальные центры), но бывает и в
стационаре. При первом же обращении пациентки врач должен провести опрос
с тщательным сбором анамнеза (общего и акушерско-гинекологического),
произвести оценку общего состояния, половых органов и при необходимости
использовать дополнительные методы обследования. Все полученные сведения
заносят в амбулаторную карту беременной или в историю родов в
стационаре.

Паспортные данные

Обращают
внимание на возраст беременной, особенно первородящей. Осложненное
течение беременности и родов чаще наблюдается у «пожилых» (старше 30
лет) и «юных» (до 18 лет) первородящих

Возраст беременной 35 лет и
старше требует проведения пренатальной диагностики в связи более высоким
риском рождения ребенка с врожденной и наследственной патологией.

Жалобы.
Прежде всего выясняют причины, побудившие женщину обратиться за
медицинской помощью. Посещение врача в I триместре беременности связано,
как правило, с прекращением менструаций и предположением о
беременности. Нередко в этот срок беременности пациентки предъявляют
жалобы на тошноту, рвоту и другие расстройства самочувствия. При
осложненном течении беременности (начавшийся выкидыш, внематочная
беременность, сопутствующие гинекологические заболевания) могут быть
кровяные выделения из половых путей. Жалобы на нарушения функций
внутренних органов могут быть обусловлены экстрагенитальными
заболеваниями (сердечно-сосудистые, заболевания органов дыхания, почек,
пищеварительной системы и др.).

К жалобам беременных следует относиться очень внимательно и фиксировать их в медицинском документе.

Роды при клинически узком тазе

Вторая и третья степени являются показанием к хирургическому вмешательству. Самостоятельные роды в данной ситуации невозможны. Плод может быть извлечен только при выполнении кесарева сечения.

При относительном несоответствии роды естественным путем допустимы. Однако следует помнить об опасности изменения ситуации в худшую сторону. Вопрос о выраженности несоответствия врач должен принять еще в период схваток, чтобы своевременно определиться с дальнейшей тактикой. Запоздалая диагностика состояний, когда родоразрешать следует только хирургическим путем, может привести к возникновению серьезных трудностей с выведением головки плода. При выраженном несоответствии последняя будет вколочена в полость таза сокращающейся маткой, что приведет к тяжелой травме головы и гибели. В запущенных случаях извлечь плод живым из полости таза невозможно даже при выполнении кесарева сечения. В таких случаях роды приходится заканчивать плодоразрушающей операцией.

Размеры большого таза

Для врача знание о размерах таза женщины имеет значение, причем данные важны как во время развития плода, так и в процессе родов. К размерам относятся наружная конъюгата и три дистанции, соответствующие выступающим частям тазовых и бедренных костей.

1. Distantia spinarum — это промежуток между наиболее возвышенными точками остей подвздошных костей. Она равна примерно двадцати шести сантиметрам.

2. Distantia cristarum — пространство между гребнями и составляет оно приблизительно двадцать восемь сантиметров.

3. Distantia trochanterica — расстояние, которое находится между большими вертелами, расположенные на бедренных костях, составляет 31-32 сантиметра соответственно.

Наружная конъюгата имеет несколько иной размер. Если три предыдущих были расположены во то этот находится в сагиттальной. Наружная конъюгата — это расстояние между выступающим отростком пятого поясничного позвонка и верхней остью Для ее измерения необходимы некоторые приготовления. Определение наружной конъюгаты начинается с того, что пациентку кладут на бок. Ногу, которая лежит на кушетке, женщина приводит к животу, а вышележащую — вытягивает. Бранши тазомера разводят и устанавливают над лобковым сочленением и надкрестцовой ямкой так, чтобы они находились практически параллельно. Это — наружная конъюгата. Измерение зависит от конституции женщины и толщины ее костей. Чем они толще, тем больше погрешность в вычислении. Размер наружной конъюгаты — около двадцати сантиметров. Ее вычисление необходимо, чтобы определить В среднем разница между ними соответствует 9 сантиметров. Например, если наружная конъюгата равна двадцати сантиметрам, то истинная будет 11 см.

Мануальные приемы в акушерстве

После двадцатой недели акушер-гинеколог может на ощупь определить голову, спинку и конечности ребенка в утробе матери. Для этого используются приемы наружного акушерского исследования.

Первый прием: врач определяет высоту дна матки и часть тела плода, которая к ней прилежит. Для этого врач кладет ладони на верх живота и ощупывает его.

Второй прием определяет позицию и вид ребенка. Для этого акушер медленно опускает руки с верхушки живота, разводя их в стороны. Надавливая на боковые поверхности матки, пальцами и ладонью врач чувствует спинку или мелкие части тела плода, определяя, таким образом, членорасположение ребенка.

Третий прием необходим для определения подлежащей части, то есть той части туловища, которая расположена над лонным сочленением. Им же можно определить подвижность головки.

Четвертый прием дополняет третий. Он позволяет не только выявить подлежащую часть, но и понять, как она расположена по отношению к входу в малый таз. Для этого врач становится спиной к пациентке и располагает руки таким образом, что пальцы сходятся над лобковым симфизом.

Как определить узкий таз у беременной?

Узкий таз у беременной должен быть диагностирован задолго до родов. Женщин с выраженным сужением за 2 недели до предполагаемой даты родов планово госпитализируют в родильное отделение, чтобы избежать возникновения возможных осложнений.

Как определить узкий таз? Параметры этой части скелета выясняет врач-гинеколог на первом осмотре при постановке на учет в женской консультации. Он использует для этого специальный инструмент — тазомер. Он похож на циркуль и снабжен сантиметровой шкалой. Тазомер предназначен для определения наружных размеров таза, длины плода, размера его головы.

Подозрение на узкий таз может возникнуть до осмотра. Как правило, у женщин с такой анатомической особенностью можно заметить мужское телосложение, невысокий рост, небольшой размер стопы, короткие пальцы. Могут проявляться ортопедические заболевания (сколиоз, хромота и пр.).

Как же проходит осмотр женщины врачом-гинекологом? В первую очередь специалист обращает внимание на ромб Михаэлиса, расположенный в пояснично-крестцовой области. Ямки над копчиком и по бокам являются его углами

Продольный размер в норме составляет около 11 см, а поперечный — 10 см. Параметры ромба, которые меньше нормальных значений, и его асимметрия говорят о неправильном строении женского таза.

Врач-гинеколог, используя тазомер, определяет следующие параметры:

• расстояние между подвздошными гребнями. Нормальное значение — больше 28 см;
• расстояние между передними остями подвздошных костей (межостный размер). Норма параметра — больше 25 см;
• расстояние между большими вертелами бедренных костей. Нормальное значение — 30 см;
• расстояние между верхним краем лобкового симфиза и надкрестцовой ямкой (наружная конъюгата). Норма параметра — больше 20 см;
• расстояние между лобковым сочленением и мысом крестцовой кости. Акушеры именуют данный параметр истинной конъюгатой. Его значение определяется при влагалищном обследовании. В норме врач-гинеколог не может достать мыс крестцовой кости.

Некоторые женщины имеют массивные кости. Из-за этого таз может оказаться узким даже несмотря на то, что все его параметры не отклоняются от нормальных значений. Для оценки толщины костей используется индекс Соловьева — измеряется окружность запястья. В норме она должна быть не больше 14 см. Таз беременной женщины может оказаться узким в том случае, если окружность запястья составляет более 14 см.

Оценка размеров узкого таза может быть произведена также во время ультразвукового обследования (УЗИ). В очень редких случаях производится рентгенопельвиометрия. Данное исследование нежелательно для плода.

Врач назначает его только при наличии строгих показаний, к которым можно отнести следующие:

• возраст беременной женщины от 30 лет (при условии, что беременность у нее первая);
• высокий риск перинатальной патологии:
• неблагоприятный исход родов в прошлом (мертворождение, оперативное родоразрешение через естественные родовые пути, слабость родовой деятельности);
• эндокринная патология (аденома гипофиза, гиперпролактинемия, гиперандрогения);
• невынашивание и бесплодие в анамнезе;
• сопутствующие экстрагенитальные заболевания;
• подозрения на анатомические изменения таза — перенесенные полиомиелит и рахит, врожденные вывихи тазобедренных суставов, сужение наружных размеров таза, наличие травматических повреждений в анамнезе;
• подозрение на диспропорцию между головкой плода и тазом женщины.

Рентгенопельвиометрию проводят, используя малодозную цифровую рентгенографическую установку.

Все вышеизложенное имеет отношение к диагностированию анатомически узкого таза. Как же врач выявляет клиническую разновидность? Данный диагноз ставится специалистом во время родов.

Акушер может заметить, что головка ребеночка не опускается в полость малого таза, несмотря на то что схватки сильные, родовая деятельность хорошая и открытие шейки матки полное.

Врачи знают конкретные признаки, помогающие выявить отсутствие продвижения головки плода. При диагностировании клинической разновидности узкого таза проводят экстренное кесарево сечение.

Определение размера таза: узкий или широкий

Сравнивая полученные показатели, легко определить, широкие или узкие бедра у женщины. После консультации с гинекологом и определения, соответствуют ли норме размер женского таза, можно решить – делать кесарево сечение или рожать самостоятельно.

Показатели больше нормы

В большинстве случаев широкий женский таз – хороший фактор для беременности. Девушки должны понять, если женщина худеет, таз от этого не может стать уже – всё заложено в строении костей. Широкие бедра чаще всего встречаются у крупных женщин, и считать это патологией нельзя. Если размеры превышают норму на 2-3 сантиметра – это считается широким тазом.

Анатомически узкий таз

Определение анатомически узкого таза в акушерстве тесно связано с показателями нормы. Отклонение на 1,5 см от минимальной границы говорит, что у женщины маленькие бедра. При этом конъюгата должна быть меньше 11 см. Естественные роды в этом случае возможны только тогда, когда ребенок маленький.

При диагностике врач выделяет тип таза: поперечно суженный, равномерно суженный, плоский простой или рахитичный. Реже встречаются патологические формы, при которых таз начали сужать патологические изменения в костной структуре: кифотический, деформированный, кососмещенный или спондилолистетический таз. Причины анатомически узкого таза: