Инвагинация кишок (ик) у детей: что это? причины, симптомы, диагностика, как лечить инвагинацию кишечника

Лечение инвагинации кишечника

Лечение инвагинации кишечника подразумевает дезинвагинацию — высвобождение ущемленной кишки. Согласно Приказу Министерства здравоохранения РФ № 203 «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи», лечение инвагинации кишечника должно производится не позже, чем через час после установления диагноза. Дело в том, что патологический процесс в стенке ущемлённой кишки очень опасен

Поэтому важно как можно раньше и максимально быстро произвести дезинвагинацию

Выделяют два основных принципа лечения инвагинации: хирургический (оперативный) и консервативный.

В случае тяжёлого общего состояния ребёнка необходимо произвести предоперационную подготовку:

• восстановить водно-электролитный баланс;
• снизить гипертермию;
• улучшить микроциркуляцию;
• как можно раньше ввести антибактериальные препараты.

Консервативная терапия

Лечение инвагинации кишечника длительное время было исключительно хирургическим, так как уровень диагностики был низким. На данный момент при отсутствии убедительных данных за перитонит и некроз ущемлённой кишки проводится консервативное лечение с помощью специальной манипуляции — дезинвагинации воздухом. Эта процедура выполняется под общей анестезией и не причиняет ребёнку боль. Суть её заключается в ведении специальной трубки — ректального зонда с подключенной к нему системой нагнетания воздуха и манометром (ректоскопом с подсоединённым баллоном Ричардсона). Под определённым давлением воздух нагнетается в кишечник, и при помощи давления газа инвариант расправляется.

Данный метод считается золотым стандартом консервативного лечения инвагинации кишечника. Его эффективность подтверждена множеством мультицентровых исследований.

Также существует метод гидродезинвагинации, основанный на воздействии гидростатического давления на инвагинат. Он подразумевает применение клизмы с нагнетанием тёплого физраствора или бариевой взвеси под контролем рентген-установки, которая ведёт непрерывную съёмку.

Стоит отметить, что метод с бариевой взвесью, по мнению авторов, имеет один плюс: барий является достаточно плотным и тяжёлым веществом, что может дать больше шансов для консервативной дезинвагинации. Однако в настоящее время данная взвесь не применяется, так как может привести к грозному осложнению: если во время дезинвагинации произойдет прорыв стенки кишки, то бариевая взвесь попадёт в брюшную полость, откуда удалить её будет крайне сложно, что даст толчок к развитию тяжёлого перитонита.

Сама по себе гидродезинвагинация в Федеральных клинических рекомендациях указана как дополнительный метод лечения, но она менее предпочтительна.

Оперативное лечение

Хирургическое лечение инвагинации кишечника проводится значительно реже. Для его проведения существуют чётко сформулированные показания:

• наличие перитонита и верифицированного диагноза «Инвагинация кишечника»;
• более 24-48 часов с момента начала заболевания;
• отсутствие эффективности от трёх попыток консервативной дезинвагинации (пневмодезинвагинации).

При наличии соответствующего оборудования и достаточной квалификации хирурга инвагинация устраняется через лапароскопический доступ. Если нет возможности произвести лапароскопическую дезинвагинацию, прибегают к открытой методике, которая уступает лишь в части послеоперационной реабилитации.

Сроки реабилитации крайне индивидуальны и зависят от многих факторов. Принято считать, что после лапароскопического высвобождения ущемлённой кишки реабилитация протекает проще и быстрее за счёт уменьшенного болевого синдрома.

Диагностика инвагинации кишечника

При типичном течении диагностика инвагинации кишечника не вызывает сложностей. Консультация гастроэнтеролога и хирурга позволяет заподозрить заболевание и определить некоторые характерные признаки. При пальпации живота в межприступный период определяется мягкоэластичное образование, чаще локализованное в правой подвздошной области, несколько болезненное. В поздние сроки (через 24 часа от начала заболевания) пальпация инвагината затруднительна в связи с развитием атонии кишечника. При илеоцекальной инвагинации определяется симптом Данса – западение правой подвздошной области. При низком расположении инвагината возможна его пальпация при ректальном исследовании и даже выпадение.

Для визуализации инвагината проводится УЗИ брюшной полости: определяется гипоэхогенное образование с участком гиперэхогенности в центральной части. Также может применяться ультразвуковая допплерография с целью оценки кровотока в сосудах брыжейки. Обзорная рентгенография брюшной полости обладает меньшей чувствительностью при обнаружении инвагината, но применяется как скрининговый метод исследования при острой боли в животе с целью исключения перфорации, обструкции. Рентгенологические признаки инвагинации кишечника могут быть весьма разнообразными: аномальное распределение газов, наличие уровней жидкости, расширение петель кишечника, пустые участки кишечника в области инвагината, а также кольцевидные чередующиеся участки затемнения и просветления. Более информативна рентгенография с контрастированием: определяется препятствие на пути контраста в виде полукруга или распределение бария наслаивающимися кольцами. С целью выяснения механических причин развития инвагинации кишечника может использоваться компьютерная томография.

При тяжелом течении инвагинации с формированием некроза кишечника определяются симптомы кишечного кровотечения, а также гиповолемии (сухость кожи, снижение артериального давления, олигурия). При лабораторных исследованиях специфические признаки не обнаруживаются. В общем анализе крови при перфорации и перитоните возможен лейкоцитоз, при гиповолемии – признаки гемоконцентрации. Биохимический анализ крови остается без изменений. В копрограмме (анализе кала) при ишемии участка кишечника определяется кровь и слизь.

Причины инвагинации кишечника

В большинстве случаев причину развития инвагинации не удается установить. Это может быть осложнением инфекции (ротавирусного гастроэнтерита, например), грубой погрешностью в диете (копченая колбаса или соленый огурец ребенку до года), но чаще всего причины нет, все случается спонтанно. Если инвагинация возникла в очень нетипичном возрасте (ранее 3 месяцев жизни или старше 5 лет), врач будет исключать большую болезнь, которая может приводить к инвагинации как к вторичному осложнению, например увеличение лимфатических узлов брыжейки, опухоль кишечника, или аномалию кровеносных сосудов кишечника.

Анатомия кишечника

желудоккишечникбелков, жиров, углеводов, витаминов и др.

Тонкий кишечник

общая длина около 5 метровто есть позади задней стенки брюшной полостиспециальная ткань, выстилающая брюшную полость изнутриТонкий кишечник разделяется три основных отдела:

• двенадцатиперстную кишку;
• тощую кишку;
• подвздошную кишку. 

Двенадцатиперстная кишкав этом отделе тонкого кишечникапривратниказа задней стенкой брюшной полостисверху, справа и снизуее голову и часть телавыростов слизистой оболочкиуглублениями слизистой оболочкипродольного и круговогоокружающей ее с трех сторонсоединительнотканнойТощая кишкаорганнымвключая пупочную областьгруппа из нескольких связокпристеночнымретроперитонеальноеПодвздошная кишканижняя середина животаначальный отдел толстого кишечникагруппа из нескольких связок

Толстый кишечник

слепой, ободочной, прямой кишокснаружиленты ободочной кишкикроме прямой кишкиаппендиксавыпячиванияуглублениямиотсутствуют только на слепой кишкесердцуСлепая кишкаобщая длина колеблется от 3 до 7 — 8 смможет достигать 7 смодна из частей ободочной кишки — следующей части толстого кишечникавнутреннейаппендикскруговоголенты ободочной кишкиОбодочная кишкавосходящую, поперечную, нисходящую и сигмовидную кишкиэтот участок называется правым изгибом ободочной кишкиселезенкилевый изгиб ободочной кишкипоследний отдел ободочной кишкиПрямая кишкаслизистую, мышечную и серознуюбрюшинаорганнойспециальной соединительнотканной пластинкойанальным отверстием

ЭТИОПАТОГЕНЕЗ

Непосредственной причиной кишечного внедрения у детей грудного возраста считают нарушение перистальтики кишечника с дискоординацией продольной и круговой мускулатуры. Основной провоцирующий фактор — изменение питания (нарушение режима кормлений, введение прикорма, несоблюдение принципа постепенного введения новых продуктов). Кишечные (вирусные и бактериальные) инфекции также могут приводить к развитию инвагинации. Немаловажную роль играет незрелость регуляторных и ферментативных систем ЖКТ. Предрасполагающими условиями для возникновения кишечного внедрения у детей грудного возраста являются анатомические особенности илеоцекального отдела кишечника: подвижная слепая и подвздошная кишка, наличие общей брыжейки, недоразвитие клапанного аппарата баугиниевой заслонки, несоответствие между диаметром подвздошной кишки и ее «ампулой». У детей старше года основная причина ИК — гиперплазия лимфоидной ткани.

Неспецифический мезентериальный лимфаденит вызывает функциональные нарушения ЖКТ, выражающиеся в нарушении координации перистальтики кишечника, что, в свою очередь, приводит к кишечному внедрению. Однако в ряде наших наблюдений увеличенный отечный лимфатический узел в илеоцекальном углу играл роль leader point и являлся причиной рецидива илеоцекальной инвагинации после консервативной дезинвагинации. Накопленный в последние годы в детской хирургии опыт по лечению острой инвагинации кишок у детей старше года показал, что частота истинных анатомических причин (дивертикул Меккеля, опухоли, полипы) в этой возрастной группе не превышает 5%, что сопоставимо с детьми до года. Показатели смертности при ИК в экономически развитых регионах традиционно низкие. Однако летальность напрямую зависит от сроков поступления ребенка в стационар. При поступлении в хирургическое отделение ребенка со сроком заболевания до 24 часов летальность в настоящее время практически сведена к нулю.

Online-консультации врачей

Новости медицины

Digital Pharma Day. Будьте во главе digital-трансформации фармацевтической индустрии,
09.10.2020

В сети EpiLaser самые низкие цены на ЭЛОС эпиляцию в Киеве,
14.09.2020

Щедрость продлевает жизнь,
07.09.2020

Универсальной диеты не существует, — ученые,
19.06.2020

Новости здравоохранения

Скорость распространения COVID-19 зависит от климатических условий,
11.06.2020

Исследователи насчитали шесть разновидностей коронавируса,
11.06.2020

Ученые выяснили, за какое время солнце убивает COVID-19,
28.05.2020

Глава ВОЗ объявил пандемию COVID-19,
12.03.2020

Причины инвагинации кишечника

В большинстве клинических случаев не удается выяснить конкретную причину развития инвагинации кишечника, поэтому заболевание считается идиопатическим. Все причины данной патологии условно подразделяют на алиментарные и механические. Ведущая роль в формировании заболевания отводится нарушению пищевого режима у детей: несвоевременному введению прикорма, особенно в больших объемах, наличию в рационе слишком густой и грубой пищи. Механическими факторами, приводящими к внедрению одного участка кишечника в другой, являются полипы, дивертикул Меккеля, кисты кишечника; эктопическая поджелудочная железа; опухоли кишечника, в том числе липомы, лимфомы; кишечная форма аллергии; нарушения моторики различного генеза; муковисцидоз; хирургические вмешательства на органах желудочно-кишечного тракта и другие.

Инвагинация кишечника может быть осложнением кишечных инфекций (вирусных и бактериальных), алиментарного гастроэнтерита, колита, инородных тел, туберкулеза кишечника или брюшины, энтероптоза и других заболеваний.

Независимо от конкретной причины патологического синдрома, патогенез всегда связан с нарушениями перистальтики кишечника. Большинство гастроэнтерологов и хирургов в настоящее время склоняются к единому мнению, что патофизиологической основой инвагинации кишечника в детском возрасте является преходящее изменение перистальтики с формированием участков спастических сокращений, способствующих образованию инвагинатов. Употребление грубой пищи провоцирует судорожные сокращения гладкой мускулатуры кишечника с внедрением его участков, а дискоординация моторики усугубляет патологический процесс.

Инвагинация приводит к непроходимости кишечника, развивается отек тканей, лимфостаз, венозный стаз. Артериальная ишемия является причиной некротических изменений кишечной стенки и кровотечения из ЖКТ. При отсутствии своевременного адекватного лечения возможна перфорация кишечника и развитие перитонита.

Лечение Инвагинации кишечника:

Для успешного исхода терапию следует начинать в первые сутки от момента проявления признаков инвагинации кишечника. В больнице ребенку ставят клизмы, актуальны и хирургические методы лечения в некоторых случаях. Методы лечения могут быть разными, что зависит от ситуации, возраста больного и т.д.

Для лечения инвагинации кишечника эффективными являются клизмы с воздухом, физиологическим раствором и барием. Клизма увеличивает давление в кишечнике малыша, потому инвагинация кишечника распрямляется. Эта процедура называется также редукцией. При использовании клизм для контролирования состояния кишки необходим рентген или ультразвуковая диагностика.

Клизма эффективна в 75 случаях из 100.  Есть данные, что более эффективна клизма с воздухом, чем с барием или физиологическим раствором. ). Успех процедуры также зависит от длительности симптомов: чем дольше присутствуют признаки инвагинации, тем меньшей является вероятность успешного применения клизмы. 

Перфорации кишечника возникают в 25 из 1000 случаев применения клизмы с жидкостью. При воздушных клизмах соотношение количества перфораций к количеству попыток поставить клизму является 2 к 1000. Эту процедуру в некоторых случаях применяют еще раз. Но не рекомендуется повторение более 3 раз. Не применяют такой метод лечения при наличии признаков воспалительных процессов в брюшной стенке, при сепсисе (генерализированная инфекция), перфорировании, гангрене кишки.

Оперативное вмешательство

Показания для хирургических методов лечения инвагинации кишечника:

• у доктора появились подозрения повреждения стенки кишечника – в таких случаях хирургическое лечение должно быть экстренным
• клизма не помогла даже с 3-й попытки
• кишка лопнула, каловые массы проникают с брюшную полость

Этапы проведения операции по лечению инвагинации:

• Делают разрез кожи на передней брюшной стенке.
• Вовлеченный участок кишки аккуратно растягивают, чтобы восстановить нормальную форму кишечника.
• Поврежденные участки врач удаляет.
• Удаляют и аппендикс, даже если он здоров.
• На рану накладывают нужное количество швов.

При удалении большой протяженности кишечника или развитии тяжелой инфекции нужно проводить илеостомию на определенный период. Это операция по соединению просвета тонкого кишечника через брюшную стенку с калоприемником. Без лечения возникает кишечная непроходимость, вероятен и разрыв стенки кишки, последствием чего является генерализация инфекции, что влечет в большинстве случаев за собой летальный исход.

Инвагинация может рецивидировать, что происходит в части случаев. Если проводилось лечения клизмами, в 10 случаях из 100 возможен рецидив. Далее клизму ставят повторно или прибегают к оперативному вмешательству. При применении хирургического лечения рецидив фиксируют в 2-5% случаев. Тогда делают операцию повторно, чтобы расправить кишку и найти причины заболевания. Иногда удаляют часть кишки, на которой возникает патология.

Что делать после операции

После оперативного вмешательства около 2-3 недель следует быть внимательными, чтобы заметить у ребенка возможное появление осложнений:

• тошнота и рвота
• понос
• повышение температуры
• беспокойство и частый плач

Следует заботиться о шве. Поддерживайте гигиену этой области, проверяйте, не появились ли признаки заражения послеоперационной раны:

• отек тканей
• боль
• увеличение температуры на том участке
• покраснение шва и вокруг него

Симптомы кишечной непроходимости

Проявления кишечной непроходимости можно разбить на 3 стадии.

Начальная фаза. Продолжается от 2 до 12 часов.На этой стадии преобладает внезапно возникшая сильная боль. Если просвет кишечника перекрыт, боли схваткообразные, с интервалом в 2-3 минуты (это связано с прохождением перистальтической волны). При странгуляционной непроходимости боли постоянные, очень сильные, вплоть до развития шока.

По мере развития застоя возникает рвота, сначала съеденной пищей, потом гнилостными массами с каловым запахом. Чем ближе к желудку участок непроходимости, тем раньше начинается рвота.

Также для этого периода характерна задержка стула и газов. При тонкокишечной непроходимости возможны поносы, так как организм рефлекторно пытается освободиться от кишечного содержимого. Однако отхождение стула не приносит облегчение пациенту.На этом этапе перистальтика кишечника часто усилена, вплоть до того, что видна через стенку живота, а звуки кишечной деятельности слышны на расстоянии. Температура нормальная или пониженная.

Фаза мнимого благополучия (до 36 часов от начала непроходимости)

В этот период боль из схваткообразной становится постоянной. При этом ее интенсивность снижается, что расценивается пациентами как улучшение. На самом деле в это время начинается омертвение стенки кишки на фоне нарушенного кровообращения. Перистальтика кишечника ослабевает, живот вздувается, часто выглядит асимметрично. Отхождение стула и газов прекращается полностью.

Терминальная стадия или фаза перитонита

Живот резко вздут, крайне болезненный, твердый. Температура повышена до 38-39 градусов. На первый план выходят проявления тяжелой интоксикации и обезвоживания, резко падает артериальное давление, из-за чего нарушается кровоснабжение жизненно важных органов и развивается полиорганная недостаточность (нарушение деятельности сердца, почек, мозга).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Инвагинация кишок в большинстве случаев начинается внезапно, на фоне полного здоровья. Ребенок становится резко беспокойным, плачет, сучит ножками, отказывается от еды. Лицо приобретает страдальческое выражение. Приступ беспокойства заканчивается также внезапно, как и начинается, но через короткий промежуток времени повторяется вновь. Приступы болей в начале заболевания бывают частыми, с небольшими интервалами затишья (5–10 мин). Это связано с волнами кишечной перистальтики и продвижением инвагината внутри кишки.

Вскоре присоединяется рвота, которая имеет рефлекторный характер и связана с ущемлением брыжейки инвагинированного участка кишки. В более поздние сроки заболевания рвота обусловлена непроходимостью кишечника.

Температура тела чаще всего бывает нормальной, но может быть и повышенной. «Светлые» промежутки между схватками постепенно становятся более продолжительными, а приступы теряют остроту, но сопровождаются двигательным беспокойством ребенка. Общее состояние ухудшается: ребенок становится вялым, адинамичным, теряет интерес к окружающему. В первые часы заболевания может быть нормальный стул за счет опорожнения дистального отдела кишечника. Спустя некоторое время из прямой кишки вместо каловых масс отходит темная кровь, перемешенная со слизью — «малиновое желе».

Стул в виде «малинового желе» — один из важнейших патогномоничных симптомов ИК. При осмотре ребенка выявляют признаки интоксикации:

• бледность кожных покровов,
• сухость слизистых,
• тахикардия,
• повышение температуры тела.

При пальпации живота могут определять опухолевидное образование в виде гладкого малоподвижного, слегка болезненного валика, мягкоэластичной консистенции в правом мезогастрии. Опухолевидное образование — второй патогномоничный признак ИК. Из дополнительных симптомов илеоцекальной инвагинации при пальпации живота можно определить запустевание правой подвздошной области (симптом Данса) вследствие смещения слепой кишки вверх при ее внедрении.

В течение заболевания традиционно выделяют несколько стадий:

• 1 — начальные признаки инвагинации (до 12 ч);
• 2 — выраженные клинические проявления (12–24 ч);
• 3 — начинающиеся осложнения (до 48 ч);
• 4 –выраженные тяжелые осложнения (более 48 ч).

Собственные наблюдения показали, что временные границы этих стадий весьма условны. Описанная типичная клиническая картина характерна для илеоцекальной инвагинации у детей до 1 года. У детей старше года, а также при других видах инвагинации клиническая картина смазанная, что привносит определенные сложности в диагностику заболевания. Возможность быстрого развития структурно-ишемических нарушений в кишечной стенке и осложнений со стороны брюшной полости с тяжелыми патофизиологическими нарушениями в организме маленького пациента диктуют необходимость своевременной диагностики и лечения заболевания.

Что такое Странгуляционная кишечная непроходимость

Странгуляционная непроходимость кишечника, в свою очередь, представляет собой крайне обостренный вид ранее описанного заболевания, при котором происходит нарушение пассажа по кишечному тракту. Такой процесс обуславливается полным ущемлением брыжейки толстой кишки вокруг своей собственной оси. К примеру, при нормальных условиях функционирования органов пациента все петли кишечника осуществляют нормальные по своим патологическим признакам движения, делая повороты до 120 градусов. Если поворот кишки составляет 180 и более градусов, в этом случае происходит резкое перекрытие ее просветов, за счет чего сосуды брыжейки сдавливаются и не имеют возможности нормально функционировать. В самых запущенных случаях в таком завороте может участвовать как несколько кишечных петель, так и весь орган.

Диагностика

Основу диагностических мероприятий, помогающих определить вариант течения такого состояния, как инвагинация кишечника у детей и взрослых, составляют инструментальные обследования. Процесс постановки правильного диагноза должен носить комплексный подход.

В первую очередь гастроэнтеролог должен провести:

• изучение истории болезни не только пациента, но и его родных — для подтверждения факта влияния какого-либо патологического или наследственного фактора;
• сбор и анализ жизненного анамнеза — информации, которая касается пищевых пристрастий ребенка или взрослого;
• пальпацию передней стенки брюшной полости;
• измерение показателей температуры;
• оценку общего состояния больного;
• детальный опрос пациента или родителей (если от патологии пострадал маленький ребенок) — для выяснения степени выраженности клинических признаков и характера течения заболевания.

Что касается лабораторных исследований, наиболее информативны:

• биохимия крови;
• общеклинический анализ крови и урины;
• копрограмма или микроскопическое изучение фекалий;
• посев рвотных масс.

Базальные инвагинации диагностируются при помощи таких инструментальных процедур:

• воздушная ирригография;
• контрастная ирригоскопия;
• рентгенография;
• ультрасонография брюшной полости;
• КТ и МРТ;
• колоноскопия и гастроскопия.

Колоноскопия кишечника

В дополнение необходимы консультации педиатра, хирурга и терапевта.

Классификация инвагинации кишечника

В зависимости от причины развития выделяют первичную инвагинацию кишечника (видимый этиологический фактор отсутствует) и вторичную (имеется предшествующее поражение кишечника: опухоль, полипы и другое). По локализации патологического процесса различают тонкокишечную, толстокишечную, тонко-толстокишечную, тонкокишечно-желудочную, а также инвагинацию петель кишечника через свищевые ходы или стомы.

Инвагинация кишечника, происходящая по направлению перистальтических волн, определяется как изоперистальтическая, или нисходящая; если происходит внедрение в обратном направлении – развивается антиперистальтическая, или восходящая инвагинация кишечника. Инвагинация может быть единичной и множественной (имеется несколько инвагинатов), простой (3-циллиндровый инвагинат) или сложной (5-, 7-циллиндровые инвагинаты).

Выделяют три варианта течения данного патологического процесса. Острая инвагинация (встречается в 95% случаев) представляет собой декомпенсацию моторики кишечника, возникающую вследствие различных факторов; может завершиться некрозом участка кишки. Рецидивирующая форма заболевания часто возникает у детей вследствие морфологической и функциональной незрелости кишечника, часто после консервативных методов расправления; может быть ранней (в первые 3 суток после расправления) и поздней (неоднократно повторяется в более поздние сроки). Хронический вариант течения характеризуется длительно существующим заболеванием с неинтенсивными симптомами непроходимости кишечника.

Отдельной формой является абортивная, или саморасправляющаяся инвагинация, которая протекает с компенсированным расстройством функций кишечника, типичными симптомами острой инвагинации, преимущественно регистрируется у пациентов, госпитализированных в ранние сроки от начала заболевания.

Причины инвагинации

В большинстве случаев врачи не знают, что вызывает инвагинацию кишечника.

Наиболее важные причины инвагинации у младенцев следующие:

• наличие гастроэнтерита или желудочного гриппа. Трудно понять, как попадают вирусы. Возможно, это связано с кормлением из бутылочки и неочищенной водой;
• вирусы, которые передаются через верхние дыхательные пути;
• бактериальные желудочно-кишечные инфекции, поражающие лимфатическую ткань.

  Бактериальные или вирусные желудочно-кишечные инфекции часто вызывают набухание лимфатической ткани, которая выстилает кишечник. Это может привести к тому, что одна часть кишки будет втянута в другую;

• у детей младше 3 месяцев и старше 5 лет инвагинация чаще возникает из-за таких состояний, как увеличение лимфатических узлов, опухоли или нарушение в строении или функции кровеносных сосудов кишечника.