Болезнь гоше

Online-консультации врачей

Новости медицины

Digital Pharma Day. Будьте во главе digital-трансформации фармацевтической индустрии,
09.10.2020

В сети EpiLaser самые низкие цены на ЭЛОС эпиляцию в Киеве,
14.09.2020

Щедрость продлевает жизнь,
07.09.2020

Универсальной диеты не существует, — ученые,
19.06.2020

Новости здравоохранения

Скорость распространения COVID-19 зависит от климатических условий,
11.06.2020

Исследователи насчитали шесть разновидностей коронавируса,
11.06.2020

Ученые выяснили, за какое время солнце убивает COVID-19,
28.05.2020

Глава ВОЗ объявил пандемию COVID-19,
12.03.2020

Симптомы Болезни Гоше (глюкоцереброзидного липидоза, глюкоцереброзидоза):

Выделяют три клинические типа, различающихся в зависимости от возраста, в котором началось заболевание, и преобладания той или иной симптоматики. Встречается во всех этнических группах, но имеется повышенная частота I типа болезни среди евреев-ашкенази (1: 25 000 новорожденных). Типы II и III наблюдаются преимущественно в нееврейских популяциях. При всех клинических формах отмечается снижение активности фермента глюкоцереброзидазы в различных органах и тканях. Существует зависимость тяжести клинической картины от степени снижения активности глюкоцереброзидазы. При II типе активность фермента не превышает 5%, при I типе — варьирует в пределах от 18 до 40%. Источником накапливающегося глюкоцереброзида являются лейкоциты и эритроциты. Чрезмерное увеличение печени и селезенки объясняют помимо накопления глюкоцереброзида компенсаторной реакцией клеток с целью получения дополнительного количества глюкоцереброзидазы. Наполненные глюкоцереброзидом клетки с эксцентрически смещенным ядром и цитоплазмой, напоминающей смятую папиросную бумагу или безе, носят название клеток Гоше. Их обнаруживают в лимфатических узлах, капиллярах альвеол, костном мозге, в адвентиции артериол, вен, лимфатических сосудов. В гистопатологической картине ЦНС преобладает гибель нейронов, клетки Гоше в зоне поражения единичны. Тип I (хронический, или взрослый, нейропатический) характеризуется развитием спленомегалии вскоре после рождения. В ряде случаев возможны явления гиперспленизма с тромбоцитопенией, анемией, лейкопенией, повышенная кровоточивость. Чуть позже обнаруживается гепатомегалия. Костные нарушения включают приступы болей в костях, длящиеся днями и неделями, переломы, расширение части бедренной кости и асептический некроз ее головки. В основе этих симптомов лежат сильное расширение костномозговой полости и увеличение массы клеток, накапливающих глюкоцереброзид. Возможна инфильтрация макрофагами легких и сердца, приводящая к легочной гипертензии и предрасположенности к развитию пневмонии. У некоторых больных в более старшем возрасте отмечается желто-коричневая пигментация кожи лица и нижних конечностей. Часто обнаруживают желто-коричневые участки утолщения роговицы. Неврологическая симптоматика отсутствует. Больные доживают до среднего возраста, хотя продолжительность жизни сильно варьирует. Течение заболевания медленное прогрессирующее. Тип II (острый инфантильный, острый нейропатический) может развиваться сразу после рождения и до 18 месяцев (в основном в 3 месяца). Начальные проявления — слабый крик, вялое сосание, отсутствие рефлекса Моро, гепатоспленомегалия. У детей выявляется косоглазие, затрудняется глотание, голова находится в положении ретрофлексии. К 9 месяцам развиваются спастические параличи с повышенными сухожильными рефлексами, клонусом и ригидностью мышц. В редких случаях отмечаются судороги. Все более прогрессирующие бульбарные нарушения приводят к смерти ребенка в результате повторных пневмоний в возрасте от 1 месяца до 2 лет (средний возраст — 9 месяцев). III тип (ювенильный, или подострый, нейропатический) проявляется на втором году жизни спленомегалией. Гепатомегалия выражена умеренно. За этим следует «период молчания» длительностью от 3 до 7 лет, затем возникают явные неврологические нарушения. Неврологические симптомы (косоглазие, спастические параличи, атаксия, судороги) выражены не резко. Смерть обычно наступает через 2 года после появления неврологических нарушений.

Что такое болезнь Гоше?

Болезнь Гоше (сфинголипидоз) — это редкое наследственное нарушение обмена веществ, при котором дефицит фермента глюкоцереброзидазы приводит к накоплению вредных количеств определенных жиров (липидов), в частности гликолипидного глюкоцереброзида, по всему организму, особенно в костном мозге, селезенке и печени.

Симптомы и физические признаки, связанные с болезнью Гоше, значительно варьируются от пациента к пациенту. У некоторых людей мало симптомов или они вообще отсутствуют; у других могут быть серьезные осложнения. Общие проявления заболевания включают аномально увеличенную печень и/или селезенку (гепатоспленомегалию), низкий уровень циркулирующих эритроцитов (анемию), низкий уровень тромбоцитов (тромбоцитопению) и скелетные аномалии. Тромбоциты — это клетки крови, способствующие свертыванию крови, и у пациентов с тромбоцитопенией могут возникнуть проблемы с кровотечением.

Есть три основные формы болезни Гоше, отличающиеся отсутствием или наличием и степенью неврологических осложнений. Все три формы заболевания наследуются по аутосомно-рецессивному типу.

Болезнь Гоше классифицируется как лизосомная болезнь накопления (ЛБН). Лизосомы являются основными пищеварительными единицами в клетках. Ферменты в лизосомах расщепляют или «переваривают» питательные вещества, включая некоторые сложные углеводы и жиры. При болезни Гоше определенный сахар (глюкоза), содержащий жир, известный как гликолипиды, ненормально накапливается в организме из-за недостатка фермента, глюкоцереброзидазы. Такое накопление липидов приводит к различным симптомам или физическим признакам, связанным с лизосомной болезнью накопления. Болезнь Гоше является вторым наиболее распространенным типом лизосомного нарушения накопления (болезнь Фабри является наиболее распространенным ЛБН).

Стандартные методы лечения

Основная цель терапии — улучшить качество жизни пациентов, позволяя им выполнять свою обычную повседневную деятельность, например, работать без ощущения чрезмерной усталости или нормально ходить, не испытывая боли в суставах. Другие цели включают предотвращение тяжелых осложнений, таких как снижение плотности кости до истончения, ослабление костей (остеопороз) и легких переломов или одышки из-за снижения функции легких. Нормализация роста ребенка для достижения им нормального роста также может быть целью терапии в течение нескольких лет лечения и достижения нормального начала полового созревания.

Лечение индивидуально для каждого пациента в зависимости от типа заболевания. Болезнь Гоше 1 типа считается излечимой и легкой, поскольку не включает неврологические симптомы, так как мозг не поражен. 2 тип не считается излечимым на данный момент из-за быстрого и необратимого повреждения головного мозга в младенческом возрасте. 3 тип все еще включает неврологическое повреждение, но эти симптомы прогрессируют медленнее, чем при 2 типе. Существуют современные FDA-одобренные варианты лекарственной терапии, которые включают ферментозаместительную терапию (ФЗТ) и субстрат-восстановительную терапию (СВТ).

Ферментозаместительная терапия (ФЗТ) оказалась эффективной для больных с 1 типом патологии. При исследованиях ФЗТ улучшалась анемия и низкий уровень тромбоцитов, значительно сокращалась увеличенная печень и селезенка, улучшались показатели скелета. Эти системные проявления также улучшаются у лиц с болезнью Гоше типов 2 и 3, которые проходят ФЗТ. Однако, ФЗТ не эффективен в терапии некоторых неврологических симптомов, связанных с болезнью Гоше типов 2 и 3.

ФЗТ предоставляется каждые 2 недели путем внутривенных инфузий либо в инфузионных центрах, в Национальном центре лечения болезни Гоше, либо на дому путем помощи члена семьи/друга или медсестры по уходу на дому. Три текущих одобренных FDA препарата ФЗТ включают имиглюцеразу (Церезим), альфа-велаглюцеразу (Вприв) и талиглюцеразу (Элисо).

Инъекция бесхозного лекарственного средства с алглюцеразой (Цередаза), являющаяся производным плаценты, была одобрена Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) в 1991 году для лечения болезни Гоше 1-го типа. Это была первая ФЗТ, эффективная для лечения заболевания 1 типа.

Синтетическая форма этого препарата, имиглюцераза (Церезим), была одобрена в 1994 году. Для получения Церезима используется технология рекомбинантной ДНК или генная инженерия. Это был важный шаг в преодолении ограничений доступности Цередазы, которая получалась из плаценты человека. Следовательно, Цередаза была изъята с рынка из-за производства аналогичных препаратов без проблем с биодоступностью из клеток, полученных от человека. Церезим, производимый Genzyme, заменяет человеческий лизосомальный фермент глюкоцереброзидазу, который отсутствует у людей с болезнью Гоше.

Другой одобренный FDA препарат глюкоцереброзидазы под названием альфа-велаглюцеразу (торговое название Вприв), полученный из непрерывной клеточной линии человека, производиться Shire.

Элисо (также известный как талиглюцераза альфа) от Pfizer Inc. по лицензии Protalix BioTherapeutics Inc., был одобрен FDA в 2012 году для лечения болезни Гоше 1 типа. Элисо представляет собой инъекционную длительную ферментозаместительную терапию, которая должна вводиться медицинским работником каждые две недели. Он использует генно-инженерные клетки моркови для замены глюкоцереброзидазы.

Субстрат-восстановительная терапия может также использоваться в определенных группах пациентов. Она работают иначе, чем ФЗТ, блокируя выработку глюкоцереброзида (жирного вещества) путем ингибирования фермента глюкозилцерамидсинтазы. Они входят в таблетки/капсулы и принимаются ежедневно. СВТ не должна использоваться у детей и подростков, беременных или кормящих женщин, пожилых пациентов и людей с тяжелыми заболеваниями почек или печени. Два текущих одобренных FDA лекарства включают Элиглустат и Миглустат.

В 2014 году Элиглустат, производимый Genzyme, был одобрен FDA для долгосрочного лечения взрослых пациентов с заболеванием 1-го типа.

В 2003 году Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США одобрило пероральную терапию Миглустатом для лечения взрослых пациентов с болезнью Гоше 1 легкой и средней степени тяжести, которые не могли воспользоваться ферментозаместительной терапией вследствие аллергии, гиперчувствительности и т.д…

Диагностика

Сбор анамнеза и физикальное обследование выполняется врачом-эндокринологом и неврологом, дополнительно назначаются консультации генетика , гематолога, офтальмолога, педиатра, психиатра. Анамнестические данные включают наличие болезни Гоше у родственников. При осмотре выявляются типичные признаки: низкий рост, патологии костей, неврологические симптомы (косоглазие, атаксия , паралич), геморрагический синдром, гиперпигментация кожи. Иногда подозрение на заболевание возникает после случайного выявления увеличенной селезенки на снимках УЗИ, угнетении кроветворной системы по данным общего анализа крови. Для подтверждения диагноза, исключения других метаболических наследственных патологий, остеомиелита , костного туберкулеза , вирусного гепатита и онкологических поражений крови проводится специфическая диагностика:

• Клиническое, биохимическое исследование крови.
  У большинства больных определяется тромбоцитопения, лейкопения, анемия, которая у детей обычно имеет железодефицитное происхождение. В результатах биохимического анализа обнаруживается сниженная активность глюкоцереброзидазы.
• Ферментный анализ клеток.
  При болезни Гоше в образцах сухой крови и в фибробластах кожи выявляется недостаточная активность глюкозидазы. Степень дефицитарности фермента не имеет прямой корреляции с выраженностью симптомов. Дополнительный биохимический маркер – хитотриозидаза. Этот фермент синтезируется активированными макрофагами, характерно повышение его активности в 6-10 раз.
• Морфологическое изучение костного мозга.
  Подтверждается наличие специфических для данного заболевания структур – клеток Гоше. Результат позволяет исключить гемобластоз и лимфопролиферативное заболевание.
• Исследование структуры костной ткани.
  С целью оценки тяжести поражения костно-суставной системы выполняется денситометрия , рентгенография и/или МРТ костей скелета. Возможен диффузный остеопороз , могут визуализироваться колбы Эрленмейера, очаги остеолизиса, остеосклероза и остеонекроза. На ранних стадиях болезни отмечается остеопения, инфильтрация костного мозга.
• Визуализирующее исследование селезенки, печени.
  Проводится УЗИ и МРТ внутренних органов. По результатам устанавливается наличие или отсутствие очаговых поражений, измеряется объем увеличенного органа. Исходные показатели в последующем позволяют контролировать эффективность терапии.
• Молекулярно-генетические исследования.
  ДНК-диагностика является необязательной процедурой. Подтверждение мутации в гене GBA бывает необходимо при неоднозначности биохимических исследований, а также в рамках пренатальных и преимплантационных обследований.

Разновидности и причины заболевания

На сегодняшний день медики выделяют три основных типа заболевания, дифференцированные в зависимости от степени тяжести, возраста проявления симптомов и прогноза в лечении:

• самым распространенным типом с наилучшим прогнозом в лечении считается тип 1. Его симптомы редко проявляются в детском возрасте, зачастую это происходит на третьем десятке;
• второй тип считается самым редким. Проявления заболевания имеют место с самого рождения (зачастую все симптомы присутствуют по достижению полугодовалого возраста). Течение быстрое, а прогноз неутешительный – большая часть заболевших малышей не доживает и до двух лет;
• симптомы третьего типа болезни находят свое проявление в возрасте от 5 до 14 лет, прогноз также нельзя назвать благоприятным – практически все заболевшие погибают до совершеннолетия, и в редких случаях доживают до 30-ти.

Основная причина заболевания – это мутация глюкоцереброзида. Заболевание передается исключительно по наследству в том случае, если оба родителя являются носителями.

Болезнь Гоше может проявиться у детей, родители которых выглядят совершенно здоровыми

Считается, что каждый человек является носителем от 5 до 10 генов измененного типа. Некоторые изменения не оказывают на состояние организма особого влияния, а некоторые способны провоцировать развитие болезни. Риск появления болезни Гоше у ребенка одинаков как для девочек, так и для мальчиков. Аутосомно-рецессивный тип болезни свидетельствует о том, что заболеть ребенок может лишь при наследовании двух мутированных генов от обоих родителей.

Возможны и следующие варианты развития ситуации:

• когда один родитель не имеет подобной мутации, а второй является носителем болезни Гоше, болезнь развиваться не будет. Но при этом с вероятностью в 50% ребенок станет носителем заболевания;
• если оба родителя здоровы, то их дети получают не мутировавшие гены, а, следовательно, болезнь Гоше не может возникнуть вообще;
• когда один из родителей страдает от болезни Гоше в активной стадии, а второй не является ни заболевшим, ни носителем, все дети этой пары будут являться носителями, однако никто из них не заболеет;
• при условии носительства мутировавших генов обоими родителями, вероятность того, что ребенок будет носителем, составляет 50%, а заболевшим – 25%. Таким образом, у подобной пары вероятность рождения здорового ребенка все же есть;
• когда у одного родителя заболевание находится в активной фазе, а второй лишь носитель, оба варианта развития события (ребенок – заболевший и ребенок – носитель) имеют одинаковую вероятность в 50%.

Общие сведения

Заболевание получило свое название по фамилии французского врача Филиппа Гоше. В 1882 году он описал симптомы и патанатомические особенности строения селезенки пациентки, которая умерла от сепсиса . Спустя несколько десятилетий при аналогичном клиническом случае Гоше определил накопление в селезенке глюкоцереброзида и недостаточность фермента глюкоцереброзидазы. Болезнь Гоше (сфинголипидоз, глюкозилцерамидный липидоз) относится к группе лизосомальных болезней накопления – наследственных патологий, при которых изменены функции клеточных органелл лизосом. Частота заболевания составляет от 1:40 тыс. до 1:70 тыс. Распространенность наиболее велика в сообществах, где допустимы браки между близкими родственниками, например, у евреев ашкенази. Носительство мутационного гена определяется примерно у 1 человека из 400.

Симптомы

При болезни Гоше, которая по МКБ-10 имеет код Е 75.2, изменяются клетки крови. Нарушается ее свертываемость, появляются гематомы, часто бывают кровотечения из носа. Общие симптомы заболевания:

• бледность кожных покровов;
• быстрая утомляемость и слабость;
• часты переломы;
• большие размеры живота;
• увеличение лимфатических узлов;
• низкий рост у ребенка;
• отеки, болезненность суставов;
• коричневые пятна на коже у взрослых;
• повышение артериального давления;
• трудности дыхания из-за поражения легких;
• высокий тонус мышц;
• судороги, параличи.

Увеличение селезенки и печени

Первые проявления болезни связаны с разрастанием измененных клеток Гоше в селезенке. Орган может увеличиться в 25 раз, вызвать нарушения в системе производства крови.

Есть риск разрыва селезенки.

Возникает цитопенический синдром, при котором снижается количество кровяных клеток – тромбоцитов, лейкоцитов и эритроцитов. Болезнь Ашкенази при поражении органа имеет следующие симптомы:

• частые кровотечения из носа;
• гематомы на теле;
• обильные менструации;
• головокружение, вялость, слабость из-за анемии;
• отсутствие аппетита.

Разрастание клеток Гоше в печени может увеличить ее размер в 10 раз. В органе накапливается жир, образуются рубцы.

Нарушение кровотока вызывает цирроз печени.

Симптомы расстройства функций органа:

• тошнота и изжога;
• пожелтение кожи, склер глаз;
• бессонница, депрессия.

Неврологические осложнения

Синдром Гоше приводит к поражению центральной нервной системы у ребенка и взрослого. У пациентов снижается интеллект, нарушается речь, возникают психозы. При тяжелой форме болезни возможна смерть больного. Неврологические осложнения реакции Гоше:

• высокий тонус мышц, судороги и спазмы;
• сложности глотания и дыхания;
• частые припадки;
• параличи;
• всплески эмоций;
• задержка развития у ребенка;
• косоглазие и нарушение зрения;
• изменение обоняния и вкуса;
• тремор конечностей;
• слабоумие.

Костные заболевания

Нарушение расщепления жира вызывает накопление клеток Гоше в костном мозге. Это приводит к остеопорозу, ослаблению суставов и костей. В результате возникают:

• разрушения позвонков;
• частые переломы без травм;
• скелетные деформации;
• сильные боли;
• искривления ног;
• неподвижность стопы и голени.

Повреждение головного мозга

При синдроме Гоше нередко происходит расстройство функций мозга. Нарушение сопровождают следующие симптомы:

• отставание умственного развития ребенка;
• расстройство памяти у взрослых;
• нарушение координации движений;
• гримасы лица и спазмы мышц глаз, гортани;
• снижение концентрации внимания;
• остановка дыхания и сложности с глотанием;
• изменения вкуса и обоняния;
• депрессия.

Болезнь Гоше симптомы

Клиническая картина заболевания характеризуется тремя типами.

При первом типе болезни Гоше нервная система не участвует в накоплении липидов, поэтому его относят больше к гематологическому течению болезни. В первую очередь, происходит увеличение многих паренхиматозных органов, на первом месте среди которых находится селезёнка, а затем наблюдаются визуальные деформации со стороны костей. Гораздо чаще этот тип заболевания прогрессирует среди взрослых.

Младенческий, или второй тип болезни Гоше характеризуется острой формой неврологии и диагностируется, в основном, до шестимесячного возраста. В данном случае очень рано появляются характерные неврологические симптомы, при которых повреждаются стволовые клетки мозга, что становится причиной летального исхода у детей.

Третий тип болезни Гоше – это ювенильная форма течения болезни с подострым нейровисцеральным типом. В начале патологического процесса развивается спленомегалия и умственная отсталость, при которой поражаются пирамидные и экстрапирамидные системы головного мозга.

Болезнь Гоше имеет основные изменения в виде поражения костного мозга, селезёнки, лимфатических узлов и печени, при церебральной форме поражается ещё и головной мозг. В паренхиматозных органах находится большое содержание клеток Гоше, а при имеющихся участках некроза, в коре головного мозга происходят диффузные изменения. При обследовании больных отмечается резко увеличенные селезёнка и печень, а иногда и лимфатические узлы. На теле появляются характерные для этого заболевания пятна тёмно-жёлтого цвета.

Болезнь Гоше имеет отличительный симптом в клинике заболевания в виде увеличения селезёнки в самом начале развивающейся патологии, а затем уже происходит увеличение в размерах и печени. Определённая пигментация наблюдается на лице, кистях рук, склерах и слизистых оболочках. А накопление липидов в костном мозге приводит к остеопорозу позвонков, бедренных костей, к спонтанным переломам, анемии, тромбоцитопении и лейкопении. Иногда у новорожденных встречается даже злокачественная форма заболевания, которая протекает в виде спастического синдрома, косоглазия, коклюшеподобного кашля.

При острой форме болезни Гоше выявляется гепатоспленомегалия с увеличенными висцеральными лимфатическими узлами. Открытые части тела занимает пигментация желтовато-коричневой окраски, которая в дальнейшем становится бронзового цвета из-за откладывания определённого пигмента под кожей. Больные, как правило, жалуются на боли в костях, характерные деформации и частые переломы костей. В пожилом возрасте хорошо прослеживаются выраженные симптомы атероматоза сосудов одновременно с повышенной холестеринемией.

На последнем этапе болезни Гоше очень часто развиваются тяжёлые формы неврологического расстройства, которые приводят к смертельному исходу.

К каким докторам следует обращаться если у Вас Болезнь Гоше (глюкоцереброзидный липидоз, глюкоцереброзидоз):

Генетик

Педиатр

Вас что-то беспокоит? Вы хотите узнать более детальную информацию о Болезни Гоше (глюкоцереброзидного липидоза, глюкоцереброзидоза), ее причинах, симптомах, методах лечения и профилактики, ходе течения болезни и соблюдении диеты после нее? Или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору – клиника Eurolab всегда к Вашим услугам! Лучшие врачи осмотрят Вас, изучат внешние признаки и помогут определить болезнь по симптомам, проконсультируют Вас и окажут необходимую помощь и поставят диагноз. Вы также можете вызвать врача на дом. Клиника Eurolab открыта для Вас круглосуточно.

Как обратиться в клинику:
Телефон нашей клиники в Киеве: (+38 044) 206-20-00 (многоканальный). Секретарь клиники подберет Вам удобный день и час визита к врачу. Наши координаты и схема проезда указаны здесь. Посмотрите детальнее о всех услугах клиники на ее персональной странице.

Причины

Глюкозилцерамидный сфинголипидоз является наиболее частой формой наследственных ферментопатий. Причиной его развития считается дефект гена GBA, который кодирует фермент лизосом бета-глюкозидазу (глюкоцереброзидазу), ответственную за расщепление липидов. Наследование болезни происходит аутосомно-рецессивным способом, для формирования ферментопатии необходимо присутствие пары измененных генов: один – от матери, другой – от отца. В супружеской паре, где оба родителя – носители мутации, вероятность рождения больного ребенка составляет 25%. Риск передачи одного дефектного гена, то есть риск носительства без развития болезни в таких семьях равен 50%. При наличии в генотипе двух мутантных аллелей функция глюкоцереброзидазы снижается на 15-30% от нормального уровня.

Как начинается течение недуга

Человек ощущает боль в районе живота, испытывает слабость. Его состояние характеризуется как дискомфортное. Поскольку клетки Гоше в первую очередь накапливают селезенка и печень, они страдают от болезни первыми. Они быстро увеличиваются в объеме, и без лечения может произойти дисфункция печени, а затем смертельный разрыв селезенки.

У детей часто наблюдается патология костей. Проявляется это в слабости скелетных костей, их недоразвитости, очевидной задержке в росте.

Болезнь Гоше ухудшает опорно-двигательную функцию. Пациенты страдают от остеопороза, деформации костей, их преследуют постоянная ломота в костях и боль в суставах.

Описание

Болезнь Гоше — это редкое наследственное лизосомное заболевание накопления, развивающееся в результате недостаточности бета-гликозидазы. Недостаточность данного ферментативного комплекса приводит к накоплению глюкоцереброзида в макрофагах и отложению его в таких органах, как селезёнка, головной и костный мозг, лёгкие, печень.
Заболевание открыто в 1882 французским врачом-дерматовенерологом Филиппом Гоше.

Классификация болезни Гоше

Международная классификация заболеваний (МКБ-10) относит болезнь Гоше к классу E75.2 и в группу заболеваний, связанных с нарушением обмена сфинголипидов.
Виды болезни Гоше:

• 1 тип, или нейронопатическая форма болезни Гоше — встречается с частотой примерно 1:20000-1:55000 населения в зависимости от этнической группы. Например, среди ашкенази частота встречаемости составляет 1:25000 человек. Хоть заболевание и отмечается практически у всех этнических групп, однако чаще наблюдается у еврейского населения. I тип заболевания проявляется уже у детей первых нескольких лет жизни и сопровождается увеличением печени, селезёнки (с возможными подкапсульными гематомами и разрывами). Появляются нарушения в работе опорно-двигательной системы с преобладанием поражения костных структур. При болезни Гоше развивается анемия, тромбоцитопения. В результате тромбоцитопении появляются частые гематомы, а в результате анемии развивается хроническая усталость. При лёгком течении заболевания клиническая симптоматика может не проявляться. Поражение костной системы у взрослых и детей при I и III типе является одним из главных факторов инвалидизации.
• 2 тип, или инфантильно-нейронопатическая форма болезни Гоше — чаще встречается у нееврейского этнического населения. Частота встречаемости составляет 1:90000 новорожденных. II тип развивается в первые дни после рождения и может проявляться вплоть до 18-летнего возраста — чаще в возрасте 3,5 месяцев. К 6 месяцам у детей появляются признаки умственной неполноценности, судорожного синдрома, апноэ. Помимо увеличенной печени и селезёнки (как и при первом типе) наблюдается поражение головного мозга, ригидность верхних и нижних конечностей, нарушенная моторика глаз. Прогноз при II типе болезни Гоше неблагоприятный, дети умирают примерно в возрасте 1,5 лет в связи с рецидивирующими пневмониями в результате прогрессирующей бульбарной дисфункции.
• 3 тип, или ювенильная нейронопатическая форма болезни Гоше — клиническая симптоматика начинает появляться у детей в возрасте 2-3 лет. Начинается всё с увеличения селезёнки, при этом увеличение печени менее выражено. После появления спленомегалии заболевание не проявляет себя около 5-6 лет, а затем начинают появляться неврологические симптомы. Прогноз при III типе болезни Гоше умеренно благоприятный в плане выживаемости (пациенты доживают до достаточно взрослого возраста), однако неблагоприятный в случае с инвалидизацией (в связи с поражением костных структур 3 и 1 типы заболевания приводят к ранней инвалидизации человека).

Осложнениями при болезни Гоше являются непосредственно клинические симптомы, которые возникают в том или ином возрасте. То есть осложнением течения заболевания можно считать возникновение неврологических синдромов, деформации, гематомы и другие.
Образ жизни при болезни Гоше существенно изменяется у пациентов, которых доживают до сознательного возраста. Это связано не только с поражением опорно-двигательного аппарата, но и с задержкой умственного и психического развития.

Патологическая анатомия

В разных органах обнаруживают мелкие или обширные очаги скопления клеток Гоше. Больше всего как при острой, так и при хронической форме болезни поражается селезенка. Она увеличена в размерах, нередко имеет бугристую поверхность. Ткань серо-красного, кирпичного или шоколадного цвета, на разрезе пестрая, с наличием ангиокавернозных очагов, инфарктов, рубцов. Микроскопически скопления клеток Гоше находят в красной пульпе, трабекулах, фолликулах; наблюдается резкое расширение синусов (но клеток Гоше здесь, как правило, нет). Клетки Гоше в селезенке содержат желто-коричневый пигмент. Печень также увеличена. Клеток Гоше здесь меньше, чем в селезенке; отдельные элементы представляют собой переходные формы от звездчатых эндотелиоцитов (купферовских клеток) к клеткам Гоше. Клетки Гоше располагаются диффузно в печеночных дольках, нарушая правильность их структуры, в стенках капилляров, вокруг синусов. В костном мозге очаговые скопления клеток Гоше сочетаются с рассасыванием костных балок, разрастанием соединительной ткани. В надпочечниках клетки Гоше находят преимущественно в ретикулярной зоне. В легких они инфильтрируют интерстициальную ткань альвеолярных перегородок, могут содержаться в просветах альвеол. При острой форме Г. б. эти клетки обнаруживают также в глиальных элементах головного мозга, тимусе, в клубочках почек. В головном мозге выявляют дистрофические изменения ганглиозных клеток, увеличение глиальных элементов в подкорковых узлах, явление нейронофагии (см.) и нарушение миелинизации. В белом веществе головного мозга иногда уменьшены отдельные фракции фосфолипидов, холестерина и цереброзидов, что может быть связано с демиелинизацией.

Рис. 1. Микропрепарат селезенки при болезни Гоше: видны округлые клетки Гоше (указаны стрелками).

Клетки Гоше (рис. 1) округлой формы, крупные (диам. 40—80 мкм) с небольшим ядром, часто располагающимся эксцентрично, и широкой зоной фибриллярной, исчерченной светло-серой цитоплазмы. Для клеток Гоше характерна интенсивно-голубая цитоплазма при окраске по методу Маллори (см. Маллори методы), положительная ШИК-реакция (см.), высокая активность кислой фосфатазы и неспецифической эстеразы. В цитоплазме нередко содержится гемосидерин. Встречаются многоядерные клетки. При электронной микроскопии в клетках Гоше и в клетках, еще не приобретших морфол. черт клеток Гоше, но уже накапливающих глюкоцереброзиды, находят отсутствующие в норме липидные цитосомы — образования в виде скопления трубочек, содержащих глюкоцереброзиды, диам. 25— 40 нм, отграниченные мембраной. При использовании метода негативного контрастирования установлено, что эти трубочки имеют спиралевидную структуру. Это отличает клетки Гоше от сходных с ними клеток, выявляемых при других заболеваниях, в частности при хроническом миелолейкозе (см. Лейкозы). При электронной микроскопии в клетках Гоше нередко обнаруживают и остатки эритроцитов.

Симптоматические проявления болезни Гоше

Рассмотрим симптомы заболевания в зависимости от типа:

• для первого типа характерно явное увеличение размеров печени и селезенки, снижение уровня тромбоцитов в крови. Часто эта форма протекает практически бессимптомно, проявления не ярко выражены. Поражений центральной нервной системы не наблюдается;

• для второго, самого редкого типа, характерно наличие выраженной неврологической симптоматики из-за накопления так называемых клеток Гоше в элементах центральной нервной системы (функции глотания и дыхания нарушены, частые судороги). Течение этого типа очень быстрое, первые проявления – это некоторая задержка в развитии и нарушение нормального тонуса мышц. Далее появляются судороги, происходят сбои в глотательных и дыхательных процессах. Летальный исход становится следствием попадания частиц пищи в дыхательную систему, также возможна неожиданная полная остановка дыхания;
• при третьем типе болезни Гоше ребенок замедляется в росте, психическом, умственном и половом развитии. Также присутствуют неврологические симптомы, а именно спазмы, судороги, затрудненное дыхание. Летальный исход в большинстве случаев – это результат необратимых нарушений в работе жизненно-важных органов (легких, печени).

Острая форма болезни Гоше (второй тип) случается только у детей грудного возраста. Помимо уже перечисленных симптомов, могут присутствовать и следующие проявления: живот увеличивается в размерах, появляется лихорадка, суставы отечны и болезненны, иногда даже имеют место спонтанные костные переломы. На коже появляются высыпания, сами кожные покровы имеют характерный коричневый цвет.

Печень и селезенка страдают первыми

В первую очередь от накопления «клеток Гоше» нарушается работа селезенки и печени – изначально эти органы увеличиваются в размерах (известны случаи, когда размер органов у пациентов был до 25 раз больше, чем у здорового человека). Чрезмерное накопление вышеупомянутых клеток приводит к развитию серьезных заболеваний, и без должного лечения органы могут попросту перестать выполнять свои функции, что напрямую ведет к смерти. В патологический процесс также нередко вовлекаются кости (снижается их масса, появляются повреждения, разрушения, уменьшается прочность).

Механизм развития заболевания

За основу патологии принимается недостаточность лизосомальных ферментов, что обусловлено генетически. Как следствие, такие органеллы попросту не справляются со своей первоочередной задачей, а некоторые вещества начинают последовательно накапливаться.

Патология Гоше характеризуется недостаточной функциональной активностью глюкоцереброзидазы. Именно этот фермент несет ответственность за трансформацию глюкоцереброзидов. Они представляют собой обычный компонент всех клеточных мембран, а по химическому составу относятся к категории липидов.

Клеточные мембраны не являются статическими элементами. Они постоянно меняются, что влечет за собой регулярную перестройку. Именно такие процессы и приводят к последовательному накоплению компонентов. Обычная здоровая клетка очень быстро их перерабатывает, разделяя на молекулы.

При развитии заболевания дефицит фермента приводит к накоплению в избыточных количествах глюкоцереброзидов. Заметим, чем выше активность клетки с функциональной точки зрения, тем больше степень накопления. По словам специалистов, наиболее подвержены такому превышению концентрации липидов следующие органы: селезенка, печень, почки, легкие.