Тромбоэмболия

Лечение

Основной целью терапии при ТЭЛА являются нормализация (улучшение) перфузии легких и профилактика формирования тяжелой, хронической постэмболической легочной гипертензии.

Общие лечебные мероприятия включают:

• соблюдение строгого постельного режима с целью предупреждения рецидива ТЭЛА;
• катетеризацию центральной вены для проведения инфузионной терапии и измерения центрального венозного давления;
• ингаляцию кислорода через носовой катетер;
• при развитии кардиогенного шока — внутривенные инфузии добутамина, реополиглюкина декстрана; при инфаркт-пневмонии — антибиотики.

Самым радикальным методом лечения пациентов с ТЭЛА и хронической тромбоэмболической легочной гипертензией (ХТЭЛГ) является хирургическая операция, заключающаяся в легочной эндартерэктомии. Все больные с подозрением на ТЭЛА и ХТЭЛГ должны подвергаться детальному обследованию с целью возможности применения хирургического вмешательства.

Показаниями к операции легочной эндартерэктомии служат организованные тромбоэмболы, доступные для хирургического удаления, локализованные в главной, долевой и сегментарных ветвях легочной артерии, III—IV функциональный класс сердечной недостаточности по классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (NYHA), отсутствие тяжелых сопутствующих заболеваний.

Однако далеко не всем пациентам с ТЭЛА и ХТЭЛГ показано хирургическое лечение. Не представляется возможным проведение операций больным с дистальным характером поражения. Кроме того, у прооперированных пациентов нередко (более чем в 30% случаев) встречаются резидуальные и персистирующие формы выраженной легочной гипертензии после эндартерэктомии.

Все сказанное делает чрезвычайно актуальной проблему консервативной (лекарственной) терапии ТЭЛА и ХТЭЛГ. В качестве примера приведем два современных препарата для лечения ХТЭЛГ — илопрост и риоцигуат.

Илопрост — ингаляционный препарат для лечения легочной гипертензии (после ТЭЛА и ХТЭЛГ), позволяющий повысить переносимость физической нагрузки, уменьшить выраженность симптомов, улучшить легочную гемодинамику. Препарат характеризуется минимальным риском системных побочных эффектов и лекарственных взаимодействий.

Риоцигуат — стимулятор растворимой гуанилатциклазы, основной рецептор оксида азота. Начальная доза составляет 1 мг 3 раза в сутки; фаза титрования — 8 недель, в последующие 8 недель доза риоцигуата увеличивается до 2,5 мг 3 раза в сутки. Клинические исследования показали, что терапия риоцигуатом обладает хорошей переносимостью. Среди побочных явлений отмечаются гипотензия, диспепсические симптомы.

Таким образом, оба обозначенных препарата показаны при неоперабельной ХТЭЛГ, а также при персистирующей/резидуальной форме ХТЭЛГ после тромбэндартерэктомии.

При тяжелом течении заболевания применяется краткосрочный тромболизис: внутривенное введение 100 мг рекомбинантного активатора плазминогена в течение 2 часов. Могут использоваться большие дозы урокиназы или стрептокиназы (стрептокиназа 250 000 ед внутривенно в течение 30 минут, затем инфузия со скоростью 100 000 ед в час 2,5-3 млн ед в сутки).

Антикоагулянтная терапия проводится гепарином 10 000 ед внутривенно, затем инфузия со скоростью 1000 ед в час или подкожное введение 5000-7000 ед каждые 4 часа в течение 7-10 дней.

При неэффективности тромболитической терапии и сохранении симптоматики шока выполняется тромбоэмболэктомия (в специализированном стационаре).

При относительно нетяжелом течении ТЭЛА применяется:

• антикоагулянтная терапия нефракционированным или низкомолекулярным гепарином;
• далтепарин натрия — 100 аХа ед/кг массы тела 2 раза в сутки;
• эноксапарин натрия — 1-1,5 мг/кг массы тела, соответственно 2 или 1 раз в сутки;
• надропарин кальция- 85 аХа или 171 аХа ед/кг массы тела, соответственно 2 или 1 раз в сутки;
• непрямые антикоагулянты (варфарин под контролем международного нормализованного отношения). Назначают за 2-3 дня до отмены прямого антикоагулянта, используют в течение 1,5-2 месяцев.

В случае рецидива ТЭЛА на фоне антикоагулянтной терапии прибегают к имплантации кава-фильтра.

Эффект тромболитической терапии оценивается по клиническим признакам (уменьшение одышки, тахикардии, цианоза и др.), данным электрокардиографии и эхокардиографии (регресс признаков перегрузки правых отделов сердца), результатам повторной рентгенографии и перфузионной сцинтиграфии легких или ангиопульмонографии.

Больные, перенесшие ТЭЛА (особенно тяжелую форму), должны находиться под диспансерным наблюдением в течение 6-12 месяцев.

Гуревич М.А.

2015 г.

Лечение Тромболии легочной артерии (ТЭЛА):

Лечение больного с ТЭЛА слагается из двух задач: 1) спасения жизни больного, 2) восстановления сосудистого русла по возможности до нормального состояния.

Перспективы лечения во многом зависят от массивности ТЭЛА и от тяжести состояния больного. Лечение острой тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) должно предусматривать лизисили удаление эмбола в легочной артерии, профилактику развития аппозиционного тромбоза, расширение коллатеральных легочных артерий и капилляров, а также симптоматические лечебные мероприятия против последствий нарушения кровообращения и дыхания.

Как известно, операция Тренделенбурга, направленная на удаление эмбола, была успешной лишь в 35 из 300 случаев. В последние годы вновь появились сообщения об успешных операциях при массивной эмболии легочной артерии, в том числе в условиях экстракорпорального кровообращения

Однако высокая смертность (40 — 80 %) заставляет пока с осторожностью проводить отбор больных на операцию

Более безопасной представляется внутрисосудистая эмбол-эктомия специальным катетером с чашечкой-присоской на конце, позволяющая удалить тромбоэмбол через камеры сердца и сосуды.

Метод может быть использован у больных, которым прямое вмешательство на сердце и сосудах не показано из-за тяжести общего состояния.

Дозировка стрептокиназы (урокиназы) составляет вначале 250 000 ЕД в течение 20-25 мин, а затем 100 000 ЕД в течение часа, вводимых без перерыва капельно до наступления стойкого положительного клинического эффекта (обычно в течение 2-3 дней). В тяжелых случаях нужно вводить 1 000 000 ЕД препарата в течение нескольких минут. Если спустя час, несмотря на проведенное интенсивное лечение, систолическое артериальное давление остается ниже 90 мм рт. ст. (12 кПа), выделение мочи менее 20 мл в час, а артериальное напряжение кислорода менее 60 мм рт. ст. (7,8 кПа), показана эмболэктомия в специально оснащенной для этого клинике.

После окончания лечения фибринолитиками в первые 12 ч больной получает 10 000 ЕД гепарина, а после этого в полной дозировке — 30 000-60 000 ЕД в сутки под контролем тромбинового времени.

Антикоагулянты прямого (гепарин) и непрямого (ф е н и -лин, неодекумарин) действия являются только профилактическими средствами, предупреждающими аппозиционное развитие тромбов в эмболизированном русле легкого и препятствующими возникновению других венозных тромбов и их увеличению. При их применении создаются благоприятные условия для аутогенного фибринолиза.

При субмассивной и незначительной острой легочной эмболии предпочтителен гепарин, который сразу же подавляет процесс свертывания, в то время как антикоагулянты Непрямого действия, являясь антагонистами зависящего от витамина К синтеза протеинов свертывания в печени, требуют большего времени для своего воздействия. Защита от коагуляции должна быть индивидуально различной и обеспечиваться в течение нескольких недель или месяцев (6-12).

У всех больных с ТЭЛА следует проводить комбинированную, включающую инсуффляцию кислорода (через носовой катетер) лекарственную терапию, которая должна быть массивной. В медикаментозной терапии выделены следующие направления воздействия: кардиальное (гликозиды, обзидан, панангин), спазмолитическое (папаверин, но-шпа, эуфиллин, никотиновая кислота, глюкозо-новокаиновая смесь — 5% раствор глюкозы +0,25% новокаина), корригирующее метаболизм (АТФ, витамины группы В), противошоковое (гидрокортизон), противовоспалительное, отхаркивающее (антибиотики, паровые ингаляции с содой, отхаркивающая микстура), противоаллергическое и анальгезирующее (димедрол, анальгин).

Все лекарственные вещества вводятся капельно внутривенно на основе раствора реополиглюкина или глюкозо-новокаиновой смеси. Если же катетер введен в легочную артерию, все медикаменты вводятся через него. При фибринолитической терапии все виды инъекции проводятся в систему для внутривенного введения, так как внутримышечное и подкожное введение может вызывать развитие обширных гематом.

Прогноз при I и II степенях тяжести ТЭЛА при адекватном лечении, как правило, не смертельный. ТЭЛА III и особенно IV степени может быстро привести к смерти, если не оказана своевременная эффективная фибринолитическая или хирургическая помощь.

Диагностика и лечение тромбозов

Как правило, клинической картины вполне достаточно, чтобы заподозрить тромбоз той или иной локализации.

Проверить сосуды на тромбы можно и с помощью инструментальных методов, например, ультразвукового исследования. УЗИ с допплерографией позволяет установить локализацию, размеры тромбов в венах конечностей, состояние кровотока в сосудах.

Флебография состоит во введении рентгеноконтрастного вещества с последующим рентгенологическим исследованием. Этот метод применим при тромбозах сосудов ног.

тромбы в сосудах ног на МРТ-снимке

При подозрении на поражение различных органов проводится КТ, МРТ, рентгенография легких, УЗИ органов брюшной полости, сердца и т. д.

Лечение

Лечить тромбоз возможно как в стационаре, так и в домашних условиях. Тактика определяется локализацией и объемом поражения сосудов.

Методы борьбы с тромбами подразумевают:

• Консервативное медикаментозное лечение;
• Оперативное удаление тромба;
• Немедикаментозные способы воздействия.

Больным с наличием тромбоза любой локализации показан постельный режим, а наиболее часто лечение проводится в стационаре.

Медикаментозная терапия подразумевает назначение антикоагулянтов. Одним из самых известных и давно используемых прямых антикоагулянтов является гепарин, однако, его применение сопряжено с большим количеством побочных эффектов (аллергические реакции, кровотечения) и требует тщательного постоянного контроля гемостаза, поэтому в настоящее время предпочтение отдается низкомолекулярным гепаринам – фраксипарину, клексану, фрагмину. Эти препараты дают значительно меньшее количество побочных реакций, очень удобны в применении и могут вводиться самостоятельно самим больным.

Непрямые антикоагулянты, например, такое лекарство против тромбов, как варфарин, препятствуют тромбообразованию и обычно назначаются при повышенном риске тромбозов у больных с имплантированным искусственным клапаном, хронической сердечной недостаточностью с поражением створок клапанов, а также после острого тромбоза, начиная с третьих суток. Применение подобных препаратов должно сопровождаться обязательным контролем такого показателя свертываемости, как МНО, которое не должно превышать трех единиц.

С профилактической целью больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями, при повышенном риске тромбообразования вследствие других причин часто назначается аспирин в небольшой дозе.

Тромболитические препараты (стрептокиназа, урокиназа) призваны растворять образованные тромбы в сосудах. Их назначение и введение осуществляется внутривенно капельно и только в условиях стационара под контролем врача. Свертки небольших размеров при тромболизисе рассасываются, поэтому введение их эффективно в ранние сроки заболевания, поскольку более позднее их применение чревато фрагментацией крупных сгустков с риском тромбоэмболии легочной артерии.

кава-фильтр препятствует эмболии тромбов в жизненно важные сосуды

Хирургическое лечение состоит в проведении операции по удалению тромба (тромбэктомия) либо установке кава-фильтра. При тромбэктомии сгусток удаляется путем введения в сосуд катетера. Кава-фильтр представляет собой специальное устройство, которое устанавливается в нижнюю полую вену и препятствует проникновению и дальнейшему распространению тромбов в сосуды легких, сердце и т. д. Особенно эффективна такая операция при флотирующем тромбе, который одним концом фиксирован к стенке сосуда, а другим свободно располагается в просвете, создавая угрозу эмболии.

Среди немедикаментозных способов борьбы с тромбозом широко распространено эластичное бинтование. В настоящее время оно может быть заменено ношением компрессионного трикотажа, который продается в специализированных магазинах и аптеках, либо изготавливается индивидуально. Степень компрессии определяет врач-флеболог, а надевать такое белье следует утром до вставания с постели.

Следует отметить, что очистить сосуды от тромбов возможно только при правильном лечении с применением антикоагулянтов, тромболитиков, а также посредством хирургического вмешательства. Самолечение в случае тромбозов любой локализации может быть очень опасным.

При тромбообразовании в сосудах сердца, легких, мозга, помимо тромболитической терапии, проводятся и другие мероприятия по поддержанию и коррекции функции этих органов.

Причины ТЭЛА

Основная причина, приводящая к тромбоэмболии легочной артерии – тромбоз глубоких вен нижних конечностей. Особую опасность представляют флотирующие тромбы, имеющие свободный, подвижный участок, который превышает по своим размерам диаметр основания. Гораздо реже источником эмболии могут оказаться другие венозные сосуды из системы нижней полой вены, вены верхних конечностей, правые отделы сердца.

По рекомендациям Европейского общества кардиологов, стратификация риска ТЭЛА подразделяется на группы высокого (риск ранней смерти в стационаре или в течение 30 дней после тромбоэмболии) – более 15%, умеренного (мене 15%) и низкого риска (менее 1%).

К факторам высокого риска тромбоэмболии легочной артерии по рекомендациям Европейского общества кардиологов относят:

• Флебиты, тромбозы и эмболии, варикозная болезнь вен в анамнезе;
• Пожилой и старческий возраст (>40 лет, каждые 10 лет удваивают риск);
• Гиподинамия, ожирение, длительное фиксированное неудобное положение ног;
• Перепады температур (переохлаждение, обезвоживание);
• Женский пол (в два раза чаще, чем у мужчин);
• Сердечно-сосудистые заболевания: фибрилляция предсердий, хроническая сердечная и дыхательная недостаточность, аневризма желудочка (парадоксальная эмболия через открытое овальное окно при наличии митральной регургитации или через дефект межжелудочковой перегородки);
• Злокачественные новообразования;
• Инфекционные болезни, хроническое воспаление тазовых органов;
• Периоперационный период;
• Травмы;
• Гормональная терапия (стероиды, гормональные контрацептивы), химиотерапия;
• Беременность и послеродовый период;
• Наследственные и приобретенные тромбофилии;
• Ятрогенная патология: неконтролируемое применение прокоагулянтов, мочегонных и слабительных средств; назначение антагонистов витамина К без предварительной терапии гепарином; осложнения катетеризации вен.

В клинической практике нередко используют пересмотренный, упрощенный вариант Женевской шкалы риска ТЭЛА:

Причины тромбоэмболии легочной артерии

• застой крови в венах – чем медленнее она течет, тем выше вероятность образования тромба;
• повышение свертываемости крови;
• воспаление венозной стенки – это также способствует формированию тромбов.

Но есть много факторов, каждый из которых повышает вероятность этого состояния:

Лечение

Своевременная диагностика тромбоэмболии легочной артерии значительно повышает шансы на благополучный исход, ведь смертность снижается примерно до 1-3%. На сегодняшний день легочная эмболия все еще является проблемой для лечения, это связано с возможностью практически молниеносной смерти пациента.

Антикоагулянтная терапия может быть назначена больному еще на этапе диагностирования заболевания до окончательных результатов проверки. Основной целью этого метода является снижение смертности среди людей с высоким риском заболевания, а также если имеет место быть рецидивирующая ТЭЛА. Антикоагулянтная терапия подойдет как профилактика ТЭЛА.

Лечение тромбоэмболии легочной артерии антикоагулянтами в среднем длится около 3 месяцев, хотя по показаниям врача срок терапии может быть увеличен. Тромболитическая терапия основана на применении лекарственных препаратов, точную дозировку и прием которых врач рассчитывает, исходя из веса больного и текущего состояния. Вот список наиболее популярных препаратов, которые история болезни ТЭЛА требует для применения:

• Нефракционированный гепарин;
• Эноксапарин;
• Ривароксабан;
• Варфарин.

В ходе лечения симптомов тромбоэмболии легочной артерии пациент принимает также специальные препараты. В отличие от антикоагулянтов, которые лишь замедляют рост и часто принимаются как профилактическое средство, тромболизис предполагает растворение эмбола. Такой способ считается более действенным, однако рекомендации по лечению ТЭЛА допускают его применение только в опасных для жизни случаях. Тромболитическую терапию совмещают с приемом антикоагулянтов. Подобный метод лечения не является полностью безопасным, так как растворение тромбов часто приводит к кровотечениям, среди которых наибольший вред вызывают внутричерепные.

Наиболее быстрым методом решения проблемы является хирургическая тромбэктомия. Операция поможет даже в случаях, если эмболия легочной артерии будет быстро развиваться, но больной будет своевременно доставлен в кардиохирургическое отделение. Этот метод предполагает разрезание обеих легочных артерий и изъятие тромба.
Еще одной возможностью решения проблемы повторных эпизодов легочной эмболии являются венозные фильтры. В основном техника применяется при противопоказаниях к антикоагулянтам. Суть фильтров состоит в том, что они не дают оторвавшимся эмболам вместе с кровотоком дойти до легочной артерии. Фильтры могут ставить как на несколько дней, так и на более длительный период. Однако подобное лечение ТЭЛА обычно сопряжено со множеством рисков.
Стоит отметить особенности лечения у специфических больных. Эмболия легких может встречаться у беременных женщин, однако определение диагноза у них затруднительно. При умеренном или низком риске анализ крови на D-димер практически бесполезен, так как в этот период его показатели будут в любом случае отличаться от нормальных. Проведение КТ и других диагностических процедур сопряжено с облучением плода, что часто негативно сказывается на его развитии. Лечение же проводится антикоагулянтами, так как большинство из них абсолютно безопасно как при беременности, так и в период лактации. Нет возможности использовать только антагонисты витамина К (варфарин)

Особое внимание при лечении легочной эмболии врач обращает на проведение родов.
Если причиной закупорки стал не тромб, а другой сгусток, эмболия легочной артерии будет лечиться, исходя из причин ее образования. Инородное тело может быть извлечено только хирургическим путем

Однако если сгусток, который образовался после травмы, состоит только из жира, лечение не требует оперативного вмешательства, так как жир рассосется со временем самостоятельно, необходимо лишь поддерживание пациента в нормальном состоянии.
Удаление пузырьков воздуха из кровотока осуществляется путем введения катетера. Инфекционный эмбол убирается с помощью интенсивного лечения заболевания, которое стало причиной. К сожалению, наиболее частой причиной развития инфекционной эмболии является внутривенное введение наркотиков инфицированным катетером. Осложнения ТЭЛА в данном случае проявляются не просто в виде закупоривающего сгустка, но и в сепсисе.

Лечение тромбоэмболии легочной артерии

Лечение тромбоэмболии направлено, в первую очередь, на активизацию перфузии легких. Также целью терапии является предупреждение проявлений постэмболической хронической легочной гипертензии.

Если появилось подозрение на развитие ТЭЛА, то на этапе, предшествующем госпитализации, важно сразу же обеспечить больному соблюдение строжайшего постельного режима. Это позволит предупредить рецидив тромбоэмболии

Производится катетеризация центральной вены для инфузионного лечения, а также тщательного отслеживания центрального венозного давления. Если имеет место острая дыхательная недостаточность, больному производят интубацию трахеи. Чтобы уменьшить сильную боль и разгрузить малый круг кровообращения, больному необходимо принять наркотические анальгетики (для этой цели преимущественно используют 1% раствор морфина). Данный препарат также эффективно уменьшает одышку.

Больным, у которых наблюдается острая недостаточность правого желудочка, шок, артериальная гипотензия, внутривенно вводят реополиглюкин. Однако этот препарат противопоказан при высоком центральном венозном давлении.

С целью понижения давления в малом круге кровообращения назначается внутривенное введение эуфиллина. Если систолическое артериальное давление не превышает 100 мм рт. ст., то данный препарат не используется. Если у пациента диагностируется инфарктная пневмония, ему назначают терапию антибиотиками.

Чтобы восстановить проходимость легочной артерии, применяется как консервативное, так и хирургическое лечение.

Методы консервативной терапии включают осуществление тромболизиса и обеспечение профилактики тромбоза для предупреждения повторной тромбоэмболии. Поэтому проводится тромболитическое лечение для оперативного восстановления тока крови через окклюзированные легочные артерии.

Такое лечение проводят в том случае, если врач уверен в точности диагностики и может обеспечить полный лабораторный контроль процесса терапии. Следует обязательно учитывать ряд противопоказаний для применения такого лечения. Это первые десять дней после проведения операции либо получения травмы, наличие сопутствующих недугов, при которых имеет место риск геморрагических осложнений, активная форма туберкулеза, геморрагические диатезы, варикозное расширение вен пищевода.

Если отсутствуют противопоказания, то лечение гепарином начинают сразу же после того, как был установлен диагноз. Дозы препарата следует подбирать индивидуально. Терапия продолжается назначением непрямых антикоагулянтов. Препарат варфарин больным показано принимать не меньше трех месяцев.

Людям, которые имеют четкие противопоказания к проведению тромболитической терапии, показано удаление тромба хирургическим методом (тромбэктомия). Также в некоторых случаях целесообразна установка кава-фильтров в сосуды. Это сетчатые фильтры, которые могут задерживать оторвавшиеся тромбы и не позволяют им попасть в легочную артерию. Такие фильтры вводятся через кожу – преимущественно сквозь внутреннюю яремную или бедренную вену. Устанавливают их в почечных венах.

Доктора

специализация: Флеболог / Сосудистый хирург

Хафизов Азат Рафитович

10 отзывовЗаписаться

Подобрать врача и записаться на прием

Реополиглюкин
Эуфиллин
Гепарин
Варфарин
Стрептокиназа
Фрагмин