Что такое субарахноидальное пространство и почему возникает его расширение

Причины

Непосредственная причина кровоизлияния – повреждение сосудов, находящихся в паутинной оболочке. Источник кровотечения всегда находится на поверхности головного мозга или вблизи его основания, но никогда не в глубине нервной ткани. Причиной травматического (наиболее частого) кровоизлияния является черепно-мозговая травма. Спонтанное кровоизлияние вызывается целым рядом причин:

• Аневризма головного мозга. Это образование на стенке сосуда, имеющее форму мешка или веретена, которое нарушает ток крови, способствует образованию тромбов. Стенки аневризмы всегда подвергаются более сильному давлению, чем стенки здоровых сосудов, поэтому есть риск ее разрыва
• Артериовенозная мальформация – это врожденное сосудистое образование, которое представляет собой переплетения артериальных и венозных сосудов. Стенки этого клубка крайне непрочны, и образование может разорваться, также, как и аневризма
• Воспалительные процессы в стенках артерий приводят к истончению и снижению прочности артериальных стенок, из-за чего сосуд может разорваться
• Повышенное артериальное давление повышает риск разрыва сосудов, но редко становится его причиной само по себе
• Злоупотребление алкоголем, наркотиками курение, авитаминоз также негативно сказываются на прочности сосудистой стенки. Тем не менее, эти факторы редко приводят к разрыву, но усугубляют действие повреждающих факторов

Спонтанное кровоизлияние чаще всего вызвано сочетанием нескольких факторов, из которых самое распространенное – высокое артериальное давление и вредные привычки.

Причины

Прежде чем говорить об этиологии, следует привести основные факторы риска субарахноидального и других видов геморрагических инсультов:

1. Курение;
2. Хронический алкоголизм;
3. Однократное употребление больших доз алкоголя;
4. Артериальная гипертензия или установленная гипертоническая болезнь;
5. Избыточная масса тела.

Каждый из этих факторов увеличивает вероятность развития различных форм даже на фоне относительного здоровья и без явных причин.

Непосредственно причинами нетравматического кровоизлияния являются:

1. Криз артериальной гипертензии. В статье уже отмечалось, что гипертония может стать фактором развития. Но спокойно протекающее заболевание с корректной и соблюдаемой терапией достаточно редко разрешается инсультом. А вот резкий подъём давления повышает напряжение сосудистой стенки, что может закончиться её разрывом;
2. Ангиопатия;
3. Васкулиты;
4. Системные заболевания соединительной ткани;
5. Длительный приём антикоагулянтов и (или) антиагрегантов. Проблема геморрагического инсульта может встать, например, перед пациентами с протезированными клапанами сердца. Без адекватной антикоагулянтной терапии высока вероятность ишемических инсультов от микротромба, а с данной терапией – геморрагических.
6. Опухоли головного мозга, лейкемия;
7. Длительный приём контрацептивов;
8. Разрыв аневризмы (при врождённых пороках сосудистой стенки).

Лечение Субарахноидального кровоизлияния:

Больному назначают строгий постельный режим с исключением любых физических и эмоциональных напряжений. Необходимо обеспечить достаточное поступление жидкости и питательных веществ. При возбуждении назначают диазепам, для уменьшения головной боли — ненаркотические анальгетики, кодеин.
Повторные люмбальные пункции для снижения внутричерепного давления проводят у тех пациентов, которым первая диагностическая люмбальная пункция приносила облегчение головной боли. При развитии острой гидроцефалии вводят дегидратирующие препараты, иногда дренируют желудочки, вплоть до наложения вентрикулоперитонеального шунта.
Коагулянты вводят только в первые 2 суток. Затем их введение нецелесообразно из-за развития нарушений микроциркуляции в головном мозгу вследствие длительного спазма крупных артерий основания мозга. В случаях ухудшения — нарастания общемозговых и очаговых симптомов на 3-5-й день с момента субарахноидального кровоизлияния и отсутствия в ликворе признаков повторного субарахноидального кровоизлияния — можно ввести небольшие дозы гепарина (по 5000 ЕД под кожу живота 2 раза в сут.) или фраксипарина.
Хирургическое лечение аневризм является основным методом и может проводиться в виде открытых операций или внутрисосудистых вмешательств. В 1931 г.английский нейрохирург Дот (Dott) впервые окутал аневризму мышцей, а в 1937 г. Дэнди (Dendy) клипировал шейку аневризмы специально разработанной самозажимающейся клипсой с благоприятным результатом. Первые операции по поводу артериальных аневризм в СНГ были выполнены в 1959 г. в Ленинграде профессором Б.А. Самотокиным, В.А.Хилько, а в Минске — Е.И.Злотником. Транскраниальное оперативное вмешательство проводят в первые 3 суток после разрыва аневризмы (острый период), если позволяет состояние больного. Если в этот период операции не произведена, то следующим сроком для оперативного вмешательства являются 5-я и последующие недели после разрыва аневризмы (холодный период).
В 1970-е годы проф. Ф.А. Сербиненко предложил новый метод лечения артериальных аневризм, получивший название внутрисосудистой баллонизации. Метод предполагает чрезкожную пункцию иглой внутренней или общей сонной артерии. Через эту иглу в сосуд вводят фторопластовый катетер со сбрасываемым баллоном на конце, который заводят в мешотчатую аневризму под контролем электронно-оптического преобразователя рентгеновского аппарата. После застывания введенного в баллон жидкого полимера (силикона) баллон сбрасывают и катетер извлекают. Данная методика позволяет выключить аневризму из кровообращения. Этот метод лечения получил широкое распространение во всех нейрохирургических клиниках мира.
В 1980-е годы предложена более совершенная методика внутрисосудистой окклюзии мешотчатых аневризм с помощью металлических спиралей — койлов.
У многих больных, перенесших субарахноидальное кровоизлияние и оперированных, может оставаться какой-либо неврологический дефицит. Ишемическое поражение мозга из-за реактивного спазма сосудов можно уменьшить своевременным применением гепарина и ранним применением антагониста кальция нимодипина внутрь по 90 мг каждые 4 часа. Если сохраняется оглушенность и спутанность сознания, задерживается восстановление движений, назначают глиатилин, ноотропные препараты, кортексин и другие пептиды. При вторичной сообщающейся гидроцефалии требуется шунтирование желудочковой системы мозга.
Прогноз. При первом кровоизлиянии из аневризмы летальность составляет около 60%, еще 15% больных гибнут при повторном разрыве в последующие несколько недель. После 6 мес. вероятность повторного разрыва составляет около 5% в год. В целом прогноз при церебральных аневризмах весьма серьезный. Он несколько лучше при кровотечениях из артериовенозных мальформаций и наиболее благоприятный в тех случаях, когда при церебральной панангиографии аневризма не выявлена, что свидетельствует о самостоятельном закрытии источника кровотечения (самоизлечение аневризмы).

Лечение заболевания и реабилитация

Основным принципом лечения субарахноидального кровоизлияния является оперативное устранение причины патологии, удаление образовавшейся гематомы и медикаментозная терапия, направленная на нормализацию основных функций организма — дыхательной, сердечной, нервной и т.д.

Хирургическое лечение: проведение операции

На основании результатов церебральной ангиографии решение о проведении хирургического вмешательства принимается при обнаружении аневризм, представляющих высокий риск для жизни и здоровья больного. Кроме того, срочной операции подлежат пациенты, у которых регистрируется острая компрессия (сдавление) головного мозга вследствие развившейся гематомы.

Схема проведения открытого хирургического вмешательства при субарахноидальном кровоизлиянии

Открытая операция выполняется в несколько этапов:

1. Трепанация черепа.
2. Вскрытие твёрдой мозговой оболочки.

3. Клипирование аневризмы, т.е. зажим дефекта с помощью специальной клипсы, что позволяет исключить этот сегмент из кровообращения.

4. Удаление гематомы.
5. Закрытие раны.

Хирургическое вмешательство проводится под общей анестезией и под контролем высокоточной допплер-аппаратуры.

В некоторых случаях применяется комбинированное лечение: сначала проводится эндоваскулярная эмболизация аневризмы для предупреждения дальнейшего кровотечения, а затем, когда состояние больного улучшится, выполняется открытая операция. Эффект традиционного метода достаточно высок — 98%.

Эндоваскулярное вмешательство выполняют при труднодоступном расположении аневризмы и у пациентов старше 70–75 лет. Эта операция состоит во введении через сонную артерию в патологическое образование баллончика, который выключает дефект из кровотока. Эффект этой процедуры также высок — более 80–85%.

После хирургического вмешательства пациент помещается в отделение реанимации, где осуществляется тщательный контроль его состояния.

Медикаментозная терапия и режим

Пациенту рекомендован строгий постельный режим и избегание эмоциональных и физических нагрузок. Для снятия головной боли используются анальгетики или препараты, содержащие кодеин.

Больному периодически проводятся люмбальные пункции как для контроля состояния, так и в качестве терапевтической меры, снижающей головные боли. При наличии признаков гидроцефалии (водянки головного мозга) применяют препараты, обладающие дегидратирующими свойствами (снимающими отёк), например, Диакарб.

Процедура используется не только в качестве диагностической, но и лечебной меры

Разжижение крови коагулянтами (Гепарин, Фраксипарин) проводится только в первые несколько суток после заболевания. В дальнейшем их применение не рекомендуется по причине возможных нарушений мозгового кровообращения.

Для уменьшения ишемического поражения мозга рекомендуется раннее применение антагониста кальция (Нормодипина) каждые четыре часа. При сохранении оглушённости, двигательных нарушений и путаного сознания пациенту назначают Глиатилин, Кортексин и т.д.

Осложнения

Спазм сосудов головного мозга

Спазм сосудов головного мозга является наиболее серьезным осложнением субарахноидального кровоизлияния и является обычным явлением. Он поражает примерно половину людей с субарахноидальным кровоизлиянием и является причиной 20% смертей или случаев серьезных повреждений головного мозга, связанных с субарахноидальным кровоизлиянием.

Тем не менее, ожидается, что число случаев спазма сосудов головного мозга сократится из-за применения нимодипина в качестве профилактического препарата.

Во время спазма сосудов головного мозга артерии головного мозга переходят в спазм, прерывая кровоснабжение мозга. Причины возникновения церебрального вазоспазма до сих пор неизвестны.

Спазм сосудов головного мозга обычно развивается через три-четыре дня после субарахноидального кровоизлияния.

Основным симптомом является растущее умственное расстройство. Если его не лечить, человек может впасть в бессознательное состояние, затем в кому, а затем умереть.

Спазм мозга можно лечить с помощью так называемой «тройной Г-терапии», где три Г означают:

1. гиперволемия — что означает перекачку жидкости в кровь
2. гипертония — использование лекарств для повышения кровяного давления
3. гемодилюция — когда в кровь переливается дополнительная кровь и плазма (жидкость, составляющая большую часть крови).

Целью тройной Г-терапии является увеличение кровотока, поэтому кровоснабжение мозга восстанавливается.

Если тройная Г-терапия не оказывается эффективной, обычно требуется хирургическое вмешательство, чтобы предотвратить дальнейшее повреждение мозга. Хирургическое вмешательство обычно включает в себя имплантацию небольшого баллона в артерию, а затем его надувание для восстановления кровоснабжения.

Эпилепсия

Приблизительно у 5% людей с субарахноидальным кровоизлиянием, развивается эпилепсия.

Эпилепсия — это состояние, при котором нормальная работа мозга нарушается, что приводит к повторным приступам или припадкам (судорогам) у человека.

Существуют разные типы судорог и симптомы могут различаться. Человек может потерять сознание, иметь сокращения мышц (руки и ноги могут дергаться и дергаться), или тело может дрожать или становиться неподвижным. Приступы обычно длятся от нескольких секунд до нескольких минут. Затем активность мозга возвращается к норме.

В большинстве случаев эпилепсии после субарахноидального кровоизлияния первый припадок происходит в течение первого года после кровоизлияния. Если с момента кровотечения прошло более двух лет, и у вас не было приступов, крайне маловероятно, что у вас разовьется эпилепсия.

Эпилепсию можно лечить с помощью противоэпилептических лекарств, таких как фенитоин или карбамазепин. Возможно, вам придется принимать эти лекарства в течение нескольких месяцев или всю оставшуюся жизнь.

Гидроцефалия

Гидроцефалия — это состояние, возникающая, когда в желудочках (полостях) головного мозга образуется слишком много спинномозговой (цереброспинальной) жидкости. Примерно у каждого десятого человека, страдающего субарахноидальным кровоизлиянием развивается гидроцефалия.

Спинномозговая жидкость вырабатывается в головном мозге и защищает головной и спинной мозг, уносит отходы из клеток головного мозга. Он непрерывно течет через желудочки (полости или камеры внутри мозга) и по поверхности головного и спинного мозга. Любой избыток этой жидкости обычно выводится из головного мозга и поглощается организмом.

Повреждения, вызванные субарахноидальным кровотечением, могут остановить процесс слива жидкости и привести к её избыточному накоплению. Симптомы включают головную боль, тошноту, рвоту и потерю равновесия. Тем не менее, это состояние можно лечить, установив трубку в мозг, чтобы жидкость могла правильно стекать.

Лечебная тактика при САК

Лечение субарахноидального крооизлияния в первую очередь направлено на адекватное оказание неотложной помощи, остановку кровопотери, снижение внутричерепного давления и уменьшение отёка мозга.

Неотложные мероприятия

При эпилептическом приступе — не препятствовать сокращению мышц, не пытаться высунуть язык

В этот момент важно предотвратить дополнительную травматизацию больного, постараться подложить под части тела мягкие предметы, а после окончания судорог — уложить набок с фиксацией нижних конечностей.
При потере сознания и остановке дыхания — вызвать скорую помощь, запрокинуть голову больного назад, выдвинуть нижнюю челюсть и начать проводить сердечно-лёгочную реанимацию с соотношением нажатий на грудину к вдохам 30:2.

Медикаментозное лечение

1. Для остановки кровотечения используют Аминокапроновую кислоту, Этамзилат натрия, Дицинон, Транексам.
2. Для уменьшения внутричерепного давления и отёка мозга под контролем уровня электролитных показателей крови применяют Маннитол, Верошпирон, Фуросемид;
3. Для предотвращения ишемии тканей мозга и рефлекторного спазма сосудов — Нимотоп.
4. Для устранения воспалительного процесса, в частности, после черепно-мозговой травмы, применяют антибиотики (Флемоклав, Сульбактомакс, Цедоксим), а также нестероидные противовоспалительные препараты (Ибупрофен, Диклофенак).
5. При неукротимой рвоте — Церукал, Метоклопрамид.
6. При повторных судорогах — Финлепсин.
7. При стремительном нарастании объёма ликвора проводят шунтирование, т. е. постановку катетера в спинно-мозговой канал или желудочки головного мозга для оттока накопившейся жидкости.

Лекарственные препараты для терапии САК — фотогалерея

Хирургические манипуляции: ход операции

Оперативное вмешательство показано при стремительном ухудшении состояния больного и образовании гематомы значительных размеров. Хирургическое лечение включает в себя:

• подготовку пациента и введение наркоза;
• устранение гематомы (скопления крови) с помощью специальной аспирационной иглы и шприца либо посредством трепанации (вскрытия) черепа;
• коагуляцию сосуда с помощью лазера в том случае, если кровотечение не остановилось. Также возможно накладывание специальных клипс или лигатур на повреждённую артерию.

Реабилитация

Восстановление организма после такого рода травм — очень сложный и длительный процесс. Важен не только правильный домашний уход, но и лечение в специализированных центрах. Реабилитационные мероприятия включают:

• при снижении или полном отсутствии чувствительности, двигательной активности — массажные процедуры, электростимуляцию мышц, электрофорез на конечности;

• иглорефлексотерапию участков с мышечным спазмом;

• процедуры с парафином, озокеритом, скипидарные ванны;
• в случае развития синдрома паркинсонизма — психологические тренинги с расслабления мышц, точечный массаж, согревающие ванны, противопаркинсонические препараты (Леводопа);
• лечебную физкультуру для возобновления навыков ходьбы, равновесия и координации;
• при нарушениях дыхания и глотания — массаж подъязычной области, пассивные движения гортани и языка, повторное обучение глотанию и перемещению во рту пищи разной консистенции;
• гипноз;
• психологическую реабилитацию не только больного, но и его родственников

Как проводится лечение?

Неотложная помощь человеку с подобным кровотечением может оказываться только медиками при помощи внутривенных инъекций с целью уменьшения возбуждения и головной боли. Введение любых медикаментов самостоятельно может усугубить ситуацию (например, аспирин больным противопоказан).

При появлении подозрений на кровотечение больной должен быть обязательно доставлен в больницу.  Терапевтические действия должна начать осуществлять бригада скорой помощи на догоспитальном этапе. Субарахноидальное кровоизлияние смертельно в 50% случаев, а треть пациентов умирает в карете скорой помощи.

Больного доставляют в неврологическое, нейрохирургическое отделение или реанимацию.

После установки или подтверждения диагноза пациенту назначают препараты, повышающие свертываемость крови и лекарства снижающие артериальное давление.

Медикаментозная терапия

Медикаментозное лечение включает в себя первичный этап (остановка кровотечения) и устранение головной боли.

В случае если протекание болезни сопровождается судорогами или припадками, медикаменты могут использоваться для ослабления этих проявлений заболевания.

Во время медикаментозного лечения назначают препараты:

• уменьшающие спазмы артерий;
• слабительные и мочегонные (способствуют уменьшению водянки головного мозга);
• обезболивающие;
• уменьшающие судороги;
• противорвотные;
• транквилизаторы.

Хирургическое вмешательство

Операции на головном мозге проводятся в случае, если внутримозговое кровоизлияние вызвано аневризмой, а также, при массивном кровоизлиянии в мозг, характеризующемся нарушением сознания, утратой речевой и двигательной функции (в этом случае происходит удаление гематомы).

Существует два вида хирургического вмешательства:

• Нейрохирургическое клипирование. Операция заключается в накладывании на аневризму металлической клипсы, которая будет предотвращать разрастание и разрывы. Операция проводится на открытом мозге под общей анестезией, в случае аневризмы средней мозговой артерии (окклюзия имеет большие риски, так как доступ к артерии затруднен).
• Эндоваскулярная окклюзия. Операция заключается во введении внутрь аневризмы спирали, которая так же, как и скоба, предотвращает разрастание и разрывы. Операция проводится на закрытом мозге (спираль вводят через катетер, который ведут от бедренной артерии через сонную и позвоночную артерии до аневризмы) и под общей анестезией. Данный вид хирургического вмешательства проводится чаще, особенно в случаях, когда состояние пациента нестабильно и операции на открытом мозге могут его ухудшить. Также, предпочтение отдается окклюзии при аневризме базилярной артерии и задней мозговой артерии, так как клипирование в этом случае невозможно.

В случае аневризмы передней мозговой и передней соединительной артерии могут проводиться обе операции.

Хирургическим вмешательством также можно назвать удаление гематомы через отверстия в черепе. Операция производится только в случае, если сгусток крови находится на поверхности.

Причины

Кровоизлияние в субарахноидальное пространство является отдельным подтипом . Патогенез нарушения заключается в увеличении объема жидкости в подпаутинном промежутке за счет крови, излившейся из разорванного сосуда. Это приводит к сильному раздражению мягкой мозговой оболочки. В ответ на потерю крови возникает ангиоспазм, который провоцирует ишемию других участков мозга и может вызвать транзиторную ишемическую атаку или .

Причинами субарахноидального кровоизлияния головного мозга становятся следующие явления:

• Аневризмы головного мозга. Наличие аневризмы (выпячивания стенки) крупных сосудов мозга является этиологическим фактором САК в 70-85% случаев. Наиболее часто причиной кровоизлияния становится разрыв мешотчатой аневризмы. Инсульты аневризматического генеза отличаются менее благоприятным прогнозом, чем спонтанные неаневризматические кровотечения.
• Расслоение крупных артерий (позвоночной, сонной). В большинстве случаев к попаданию крови в пространство между оболочками мозга приводит расслоение стенки позвоночной артерии в шейном отделе. Более редким этиологическим фактором является расслоение внутренней сонной артерии. Наиболее частыми причинами расслоения сосуда считаются сильное смещение шейных позвонков, хлыстовая травма, остеопатические и хирургические манипуляции.
• Черепно-мозговая травма. Перелом черепа, открытые ЧМТ, ушиб и компрессия головного мозга вызывают повреждения крупных мозговых сосудов, что приводит к разлитию крови между оболочками мозга. Подтипом данного фактора является родовая травма новорожденного, которая может возникнуть при узком тазе роженицы, аномалиях развития и крупном размере плода, а также патологиях беременности (внутриутробных инфекциях, переношенности, стремительных и ранних родах). Травматическую этиологию имеют менее чем 15% клинических случаев САК.
• Другие причины (встречаются менее чем в 5% случаев). К ним относятся церебральные и спинальные новообразования, вторичные очаги злокачественных опухолей (например, миксомы сердца), васкулиты, ангиопатии амилоидозного генеза, нарушения состава крови и гемодинамики (коагулопатия, серповидноклеточная анемия), гипофизарное кровоизлияние, разрыв циркумферентной артерии в области ствола мозга и др.

Примерно у 10% пациентов кровоизлияние в подпаутинное пространство имеет неясную этиологию. Для данной патологии, которая называется неаневризматическим перимезэнцефалическим кровоизлиянием, характерно отсутствие точного источника кровотечения, слабая выраженность симптомов инсульта и благоприятный прогноз. Предполагается, что такие кровоизлияния могут быть вызваны разрывом стенок мелких сосудов, что обуславливает возможность закрытия места разрыва за счет ресурсов организма.

В редких случаях кровоизлияние может возникнуть вследствие сосудистых патологий (артериовенозных мальформаций и фистул). При данной этиологии болезни наблюдается преимущественно смешанное (субарахноидальное и паренхиматозное) кровоизлияние.

Сопутствующими заболеваниями основной причины возникновения кровоизлияния (мешотчатой аневризмы) являются следующие патологии:

• генетические расстройства, которые приводят к нарушению формирования соединительной ткани, кожи и сосудов (синдромы Элерса-Данлоса, Гренблада-Страндберга и Марфана, недостаточность альфа-антитрипсина и др.);
• наследственная предрасположенность;
• аномалии развития артерий виллизиева круга;
• нейрофиброматоз;
• почечный поликистоз;
• расширение мелких сосудов (телеангиэктазия);
• артериально-венозные мальформации;
• коарктация аорты;
• болезнь Моямоя.

Факторами риска развития САК являются:

• артериальная гипертензия;
• злоупотребление алкоголем;
• прием наркотических веществ (наиболее часто — кокаина и других стимуляторов);
• атеросклероз и высокая концентрация липопротеидов низкой плотности в крови;
• ожирение;
• курение;
• заместительная гормональная терапия и прием КОК;
• беременность и роды.