Острое нарушение мозгового кровообращения: суть патологии, причины, виды, особенности диагностики и лечения

Классификация

Острое нарушение кровообращения мозга – эта целая группа заболеваний, которая по международной классификации болезней (МКБ-10) относится к разделу заболеваний системы кровообращения, к цереброваскулярным болезням (или заболеваниям сосудов головного мозга).

Исходом ОНМК всегда бывает некроз определенного участка головного мозга, со стойкой утратой функции. Этим инсульт и отличается от транзиторной ишемической атаки (ТИА), про которую будет сказано ниже. Механизмов же, приводящих к некрозу, как минимум два: это нарушение целостности сосуда с излиянием крови в вещество головного мозга, и закупорка сосуда с развитием острой ишемии. Оба варианта развития заболевания приводят к стойкому неврологическому дефициту у больного.

Соответственно, существует два типа патологического состояния и две разных формы инсульта:

• ОНМК по ишемическому типу, или ишемический инсульт, или инфаркт головного мозга (код МКБ – I 63);
• ОНМК по геморрагическому типу, или кровоизлияние в головной мозг (код МКБ – I 61).

Следует отметить, что ОНМК по геморрагическому типу – это не любое внутричерепное кровоизлияние, а только внутримозговое. Классификация предусматривает отдельные диагнозы для субдурального и субарахноидального варианта геморрагии.  В данных случаях кровь не попадает в вещество мозга, а изливается под твердую, либо под паутинную оболочку головного мозга с развитием соответствующей клиники.

ОНМК по ишемическому типу характерно для пожилых пациентов, возраст является одним из факторов риска, так как он приводит к постепенному вследствие развития атеросклероза. Геморрагический инсульт, напротив, часто возникает после разрыва аневризмы, которая может произойти в любом возрасте, часто это состояние возникает и у молодых пациентов.

Конечно, возможно и такое развитие заболевания, как появление геморрагической трансформации. Что это такое?  Это процесс пропитывания кровью ишемического очага. При этом возникает существенное ухудшение состояния пациента, и подобный процесс может рассматриваться, как осложненное течение заболевания.

Что такое ТИА?

Определение заболевания не случайно включает в себя временной фактор: иногда случается так, что все симптомы  инсульта, как при лечении, так и без всякого лечения, держатся менее 24 часов, и сами исчезают, не оставив никакого следа. Иными словами, происходит очень короткий «временный» инсульт, который «вылечивается» сам. Это и есть ТИА, или транзиторная ишемическая атака. Зачем в классификацию инсультов ввели эту единицу еще с 1978 года? Это было сделано для того, чтобы изучить причины короткого неврологического дефицита функционального (мигрень, судорожный приступ) генеза от (энцефалиты, опухоли и инсульты). Также роль ТИА  важна в эпидемиологии инсультов, поскольку атаки часто и многократно могут возникать на протяжении длительного периода времени,  и в результате формируется стойкая клиника ОНМК. Эти «микроинсульты» — тревожные «звонки» для пациента. В ряде случаев они могут предотвратить развитие инсульта и избежать инвалидности.

Анализы

Методы
визуализиации играют главную роль в постановке диагноза. Но они не имеют
ценности без клинической картины болезни и анализов. Какие лабораторные
показатели свидетельствуют о наличии инсульта? Какие маркеры необходимы для
контроля за жизнедеятельностью больного человека?

Лабораторное обследование крови: общий анализ, биохимический

В первые минуты после прибытия в стационар важно выполнить
лабораторную диагностику следующих показателей:

После этого лабораторный мониторинг показателей проводится
ежедневно. Основные анализы:

ЭКГ

Важным фактором диагностики является проведение ЭКГ в 12-ти
отведениях. Любая сердечная патология может стать причиной инсульта или
утяжелять течение этой болезни. Основные проблемы:

1. Снижение сегмента ST как показатель ишемии миокарда;
2. Нарушение сердечного ритма в виде аритмий и
   блокад;
3. Выявление фибрилляции предсердий (тяжелой
   хронической формы аритмии).

Люмбальная пункция

Спинальная пункция редко применяется для диагностики ишемического инсульта. Довольно широко ее использовали раньше, когда не были доступны МРТ и КТ аппарата. Поэтому ее применение в современной медицине ограничено.

Пункция
проводится:

• При подозрении на менингит или энцефалит;
• Для диагностики инсульта при отсутствии нейровизуализации. Наличие крови в пунктате указывает на геморрагический процесс, субарахноидальное кровоизлияние, травму.

Ультразвуковое сканирование с доплерометрией

Это исследование позволяет оценить кровоток по каротидной системе. Нередко источником кардиоэмболического инсульта становится атеросклеротическая бляшка. Ее можно выявить при проведении ультразвука с доплерометрией. Сканирование брахиоцефальных сосудов позволяет найти критический стеноз, который также может провоцировать ишемию мозга.

Артериальное давление

Мониторинг артериального давления проводится для всех пациентов с подозрением на инсульт. Цифры не должны превышать 140/90-150/100 мм.рт.ст. Давление определяется постоянно в условиях реанимации. При переводе в общую палату диагностика проводится 2-3 раза в день. При стабильно высоких цифрах требуется консультация кардиолога для изменения схемы лечения АГ.

Рентгенография
грудной клетки

Рентген грудной
клетки проводится при поступлении в стационар любого пациента. Эта процедура
позволяет исключить тяжелую респираторную патологию. А также выявить запущенные
очаги туберкулезного процесса. Для диагностики инсульта это обследование не
имеет никакого клинического значения.

УЗИ сердца

Для более
глубокой диагностики сердечной патологии (наличие дилятации камер сердца,
внутриполостные тромбы) проводится ЭХО сердца. Оно позволяет более тщательно и
глубоко исследовать кардиогенную патологию. Ведь нередко именно она провоцирует
ОНМК.

Специфические анализы
при инсульте

Гомоцистеин – это важный показатель, позволяющий прогнозировать тяжесть инсульта. Гомоцистеинемия свидетельствует об окклюзивном поражении сосудов головного мозга и является более важным маркером нежели холестерин. Анализ обязательно проводится при ишемическом инсульте. А также уровень гомоцистеина может быть применен для мониторинга состояния пациента после ТИА.

Виды нарушений МК

Согласно медицинской классификации, нарушения мозгового кровообращения делятся на две основных категории:

1. Острое течение патологии или инсульт. ОНМК проявляются внезапно, могут иметь длительный или быстротечный характер.
2. Нарушения хронического характера, возникающие преимущественно на фоне атеросклероза или гипертонии, которые характеризуются продолжительным развитием и постепенным прогрессированием.

Острые нарушения

В свою очередь, ОНМК имеет подраспределение на два основных стандарта, наиболее распространённых по своему течению:

1. Ишемическое развитие патологии. Характеризуется закупоркой или частичным сужением кровеносного русла, вследствие чего отдельный сегмент мозга или несколько его участков испытывают дефицит крови с последующим отмиранием тканей.
2. Геморрагическое течение недуга является прецедентом, при котором происходит разрыв сосуда или внутримозговой гематомы с последующим кровоизлиянием.

При острейшем течении, патология требует незамедлительного лечения, так как риск летального исхода для пациента критически велик. Задача медиков определить в кратчайший период, какой тип болезни у пациента, так как от этого варьируется методология лечения.

Нарушения геморрагической категории

ОНМК по геморрагическому типу – это прецедент, который зачастую проявляется молниеносно и неожиданно, представляет собой кровоизлияние в полушария. Предшествует излиянию чаще всего резкое возвышение АД, в результате чего оболочки сосудов пропитываются плазматическим веществом, что приводит к их деструкции, потере эластичности и снижению сопротивляемости.

Результатом прецедента может выступать разрыв сосуда с последующим формированием гематомы в полушариях или излияние крови в субарахноидальную зону.

Зачастую ОНМК геморрагической категории прогрессируют в дневное время суток на фоне значительного перенапряжения организма. Стартовым проявлением патологии выступает резкая головная боль интенсивного характера, которая сопровождается тошнотой и рвотными рефлексами. Параллельно больной теряет жизненно важные реакции, может наступить сегментный паралич тела, сознание человека становится спутанным, нередко человек падает в обморок.

Сбои кровообращения ишемического класса

ОНМК по ишемическому типу развивается чаще всего на фоне высокоинтенсивных нагрузок физического или эмоционального плана, а также может выступать последствием атеросклеротических формирований в сосудистых магистралях. В категорию риска входят люди, имеющие в патогенезе проблемы сердечно-сосудистого характера и пациенты с диагнозом «сахарный диабет». Этот тип патологии является более распространённым, чем предыдущий, диагностируется, согласно статистике, у восьмидесяти пяти процентов заболевших.

Патология ишемической категории представляет собой дефицит поставляемого в полушария кислорода, на фоне тромбоза определённой артерии и сосуда с дальнейшим отмиранием клеток и тканей, которые лишены питания.

Основная симптоматика такого прецедента заключается в интенсивных головных болях, нарушениях речи и двигательных функций, при этом выраженность признаков болезни напрямую зависит от фактора, насколько объёмные очаги поражения мозга.

Применение магния сульфата

Повышенное содержание внутриклеточного магния приводит к повышенной буферизации кальция внутри митохондрий, а также препятствует истощению клеточных запасов АТФ. У здоровых людей концентрация магния в крови колеблется от 0,7 до 1,1 ммоль/л. Концентрация магния в ликворе на 15-20% выше. Период полувыведения магния при нормальном функционировании почек составляет 3,5-4 часа. Введение начинают с момента поступления больного в стационар.

Как нейропротектор, магния сульфат эффективен только в -1е сутки (в некоторых случаях — только в первые 2-4 часа) после инсульта. Но его можно применять на любом этапе оказания помощи у больных с инсультом как седативное, гипотензивное и противосудорожное средство.

Противопоказан:

Магния сульфат не назначают при систолическом артериальном давлении ниже 120 мм рт. ст., гиповолемии, почечной недостаточности.

Магния сульфат: 10-20 мл 25% раствора (2,5-5г) вводят внутривенно в течение 15-20 минут, затем – внутривенная инфузия (скорость 1-2,5 грамм в час). Путем проведения инфузионной терапии следует постараться поддержать АД на исходном уровне. Скорость введения магния сульфата зависит от индивидуальной гемодинамической чувствительности больного. При хорошей переносимости (нет снижения систолического артериального давления больше, чем на 10-15%), медики увеличивают скорость до 1,5-2,5 г в час, при снижении САД на 15% скорость инфузии нужно уменьшить.

Длительность инфузии – 12-24 часов при среднетяжелом течении ОНМК, 1-2 суток – при тяжелом. Нужно поддерживать концентрацию магния в плазме в границах 1,5-3 ммоль/л. При признаках интоксикации (брадикардия, угнетение коленных рефлексов, снижение АД) инфузию рекомендуют прекратить. Гипотензию устраняют как можно скорее. Используют инфузию солевых растворов, вводят вазопрессоры. В тяжелых случаях используют антидот – хлорид кальция 10% – 10,0 внутривенно медленно.

Прогестерон, один из наиболее перспективных нейропротекторов, пока не был апробирован в лечении ОНМК.

Ухудшают прогноз

Меры предосторожности для дачников

В летние жаркие дни опасность получить инсульт возрастает. Особенно это касается тех, кто много времени проводит на садовом участке. Для того чтобы защитить себя от возможного инсульта, специалисты советуют:

Исключить пребывание в наклоненном положении, вниз головой.

•  Для работ на земле садиться на скамеечки, синтетические подушки, землю, выбирать положение на коленях/на корточках — кстати, продаются комфортные наколенники именно для таких случаев.
• Не перегреваться на солнце. В жаркую погоду выбирать для работ в саду утро и вечер, то есть время до 11 и после 16 часов.

Не пренебрегать головными уборами.

Если вы перенесли инсульт

Кроме информационной и медицинской помощи, фонд ОРБИ оказывает людям, перенесшим инсульт, и членам их семей психологическую поддержку. Среди родственников популярны групповые скайп-консультации, на которых человек не только получает помощь специалиста, но и общается с людьми, которые попали в такую же жизненную ситуацию.

В диалоге в скайпе Нина, Галина и Сергей обсуждают погоду в своих городах, делятся фотографиями домашних питомцев, цветов на балконе и любимыми стихотворениями классиков, часто грустными — под настроение.

— Само собой так происходит, что когда в семье такое горе случается, сокращается круг общения. С теми людьми, с которыми раньше общались, не выходит продолжать общение, потому что все изменилось. А здесь люди очень хорошо тебя понимают и сам психолог знает нашу ситуацию

Много моральной поддержки, ситуации скрупулезно разбираем, просто даже имеем возможность высказаться — это тоже важно, — рассказывает Галина Удоденко

Муж Галины перенес инсульт дважды — в 2009 и в 2010 году. Восстановить двигательные функции удалось, но возникли проблемы с памятью, и с каждым годом ситуация усугубляется.

— Раньше я была с этим один на один, а теперь есть группа и я понимаю, что не одна. Психологическая поддержка особенно нужна родственникам. Люди, перенесшие инсульт, не всегда осознают последствия. У меня есть знакомая, которая 18 лет назад перенесла инсульт, у нее плохо работают руки, ноги, но отличная память и она все понимает. А у меня другая история: муж передвигается, но ничего не помнит и не знает. Жить в одном пространстве с самым родным своим человеком, который все напрочь забыл, очень тяжело.

Получить психологическую помощь в обычной больнице небольшого города практически невозможно, тем ценнее для Галины, Сергея, Нины и десятков других людей возможность, которую предоставляет фонд ОРБИ.

Фото: Фонд ОРБИ / Facebook

Лечение

При остром нарушении мозгового кровообращения неотложная помощь медиков – это шанс больного выжить, максимально снизить вероятность осложнений и по максимуму восстановить свою жизнедеятельность. Наиболее эффективными при развитии ОНМК являются первые шесть часов после старта патологического процесса, которые в медицине называются «терапевтическим окном»: в этот временной промежуток воздействие лечебных мероприятий даёт максимально эффективные результаты, есть вероятность предупредить необратимые процессы в мозге.

Первая помощь при ОНМК предусматривает следующие действия:

1. Вызвать бригаду скорой помощи.
2. Обеспечить доступ больному приток свежего воздуха, ослабить сдавливающие элементы одежды, если они имеются.
3. Уложить заболевшего на горизонтальную поверхность, при этом следить, чтобы больной в случае рвоты не захлебнулся исходящими массами. Постараться избегать любых движений больного, особенно резких, чтобы не спровоцировать усугубление его состояния.
4. Если есть в наличии тонометр – измерить давление, при критически высоких показателях до приезда скорой можно дать больному препарат гипотензивного воздействия.

Дальнейшие лечебные мероприятия выполняются исключительно медработниками. При поступлении больного в стационарное отделение его госпитализируют в реанимацию. Терапевтическая практика предусматривает как медикаментозное, так и хирургическое лечение, в зависимости от формы патологии. Оперативное вмешательство предусмотрено медициной в тех ситуациях, когда имеется мозговое кровоизлияние или гематомы в полушариях, угрожающие жизни.

При ОНМК врачебный порядок оказания медицинской помощи подразумевает соблюдение определённых правил:

1. Обеспечить больному покой как физического, так и эмоционального плана.
2. Принять меры по нормализации давления.
3. Устранить или минимизировать отёчность мозга.
4. При имеющихся проблемах с дыхательной дееспособностью, подключить больного к прибору аппаратного вентилирования лёгких.
5. Осуществить противотромбозную терапию.

Методология назначения медикаментозных средств отличается в зависимости от типа патологии. При ишемическом развитии недуга медицина предусматривает назначение пациенту препаратов для восстановления сердечно-сосудистой деятельности, нормализации АД, средств для понижения внутричерепного давления. При геморрагическом течении болезни зачастую применяется антибиотикотерапия в комплексе с антигипертензивными, противоотёчными и седативными средствами.

Выбор методологии лечения и спектра лекарственных средств осуществляется исключительно на основании точного диагноза. В медицинском учреждении предусматривается применение препаратов для введения внутривенно или инъекционным способом, после выписки пациенту зачастую назначаются лекарства в таблетированных формах.

Общие симптомы инсульта

Первые представлены неспецифичными проявлениями:

• Головная боль. Сильная, невыносимая. Локализуется в затылочной области, темени, висках, может охватывать весь череп, диффузно распространяясь и отдавая в глаза, шею.
• Вертиго. Неспособность ориентироваться. Мир буквально кружит, невозможно даже нормально ходить. Нередко человек занимает вынужденное положение лежа.
• Тошнота, рвота. Непродолжительные симптомы. Неукротимого рефлекторного опорожнения желудка почти не бывает. Облегчения после акта не наступает, потому как срабатывает ложный защитный механизм.
• Слабость, вялость, сонливость. Астенические моменты.

Механизм становления и виды ОНМК

Острые нарушения кровообращения в головном мозге развиваются несколькими путями. Среди ключевых,  можно назвать три.

Первый — атеросклероз. Суть расстройства заключается в сужении или закупорке артерии, локализованной в головном мозге. В 95% случаев виновником оказывается холестериновая бляшка.

Перекрытие просвета приводит к невозможности продвижения крови дальше или снижению эффективности циркуляции жидкой ткани. В большинстве своем это заканчивается падением качества трофики (питания) нервных волокон.

В случае преимущественной закупорки, тем более, если имеются проблемы с сосудами, не миновать разрыва с формированием гематомы и массивным кровотечением.

Состояние называется геморрагическим инсультом, который тоже относится к острому нарушению мозгового питания.

Атеросклероз представлен также и сужением (спазмом) сосуда. Обычно проблема наблюдается у курильщиков, больных сахарным диабетом, беременных женщин, пациентов с врожденными аномалиями строения артерий, лиц, перенесших воспалительные заболевания сосудов и прочих.

Второй возможный вариант — стойкая длительная гипертензия. При продолжительном повышении уровня давления, толщина стенок сосудов увеличивается, они теряют эластичность, а просвет сужается. 

Отсюда высокая вероятность ишемии (отмирания клеток в результате недостаточного кровоснабжения).

Возможен и спонтанный скачок давления с тем же исходом, причем такой вариант встречается у людей без гипертензии и вообще без проблем со здоровьем. В случае неадекватной физической нагрузки, приема некоторых препаратов.

Наконец, есть и третий механизм. Он связан с перенесенными воспалительными заболеваниями (например васкулитом), затрагивающими сосудистую оболочку изнутри (интиму или эндотелий). Происходит рубцевание и механическое закрытие просвета трубчатой структуры.

Таким образом, несмотря на «косметические» различия, суть в одном: нарушение кровотока, рост давления в сосуде и дальнейшее отмирание тканей в результате невозможности движения крови или разрыва.

Этиология выявляется для предотвращения неотложного состояния.

Транзиторная ишемическая атака развивается по тем же законам, но при ней не бывает разрывов сосудов, также и отмирания нейронов не наблюдается.

Потому указанные патогенетические факторы имеют более мягкий характер. В остальном все идентично.

Симптомы похожие, но длительность расстройства максимум несколько часов, проходит оно бесследно и не оставляет неврологического дефицита.

Смерть также не наступает, если не считать одного исключения: вовлечения в процесс ствола головного мозга.

Лечение

Метод и способ терапии подбирается в индивидуальном порядке для каждого пациента в соответствии со степенью тяжести поражения, типа инсульта мозга.

При выявлении ишемического типа используются препараты, направленные для разжижения крови, устранении атеросклеротических бляшек или тромбоза. В сложных случаях назначается оперативное вмешательство, направленное на устранение нарушения кровообращения. Также применяют лекарства, стимулирующие работу головного мозга.

В случае, когда при проведении диагностики установлен геморрагический инсульт, в первую очередь проводятся мероприятия, направленные на устранение повреждения сосудистых стенок. Для этих целей назначается хирургическое вмешательство. Используются лекарственные препараты для предотвращения формирования тромбов.

Но вне зависимости от типа острого нарушения кровообращения в головном мозге пациентам назначаются лекарственные препараты для:

• купирования отечности тканей;
• восстановления работы сердечной мышцы и сосудов;
• профилактики осложнений и возможных последствий;
• нормализации дыхательной функции.

После проведения медикаментозной терапии назначаются иные методы лечения, такие как физиотерапевтические процедуры, ЛФК, диета. Все они направлены на восстановление нарушенных функций организма и предотвращения повторного приступа.

Реабилитация

При инсульте головного мозга большое значение имеет период реабилитации. Он продолжается в зависимости от степени поражения тканей органа от нескольких месяцев до 3 лет. Специалисты рекомендуют в раннем восстановительном периоде находиться в специальном неврологическом санатории.

Пациент там получит необходимую медицинскую помощь, врач разработает индивидуальный курс реабилитации, направленный на восстановление двигательной активности, речи, психоэмоционального состояния, вестибулярного синдрома.

Больным назначают методы физиотерапевтического воздействия (электрофорез, магнитотерапия, грязелечение), массаж, иглоукалывание, рефлексотерапия и лечебная физкультура.

Продолжительность и количество курсов физиотерапии, массажа подбираются в индивидуальном порядке. Они позволяю восстановить кровообращение в пораженных областях головного мозга.

Комплекс упражнений направлен на восстановление двигательной активности, повышение тонуса мышечной ткани. Постепенно пациента обучают навыкам ходьбы, бытового самообслуживания.

В раннем и остром периоде реабилитации используются пассивные движения. Они позволяют стимулировать появление более активных движений, восстановить кровообращение, купировать спазм мышц.

Упражнения на первых этапах восстановления должны выполняться под наблюдением и с помощью специалиста.

Диета

Работоспособность и состояние сердечно-сосудистой системы зависит от питания пациента. Именно поэтому, после того, как был установлен инсульт головного мозга, пациенту требуется соблюдать специальную диету.

От качества продуктов питания зависит обмен веществ в организме. Правильное питание позволит исключить повторное развитие приступа. Специалисты рекомендуют:

1. Отказаться от спиртных напитков, крепкого кофе и чая.
2. Не употреблять жирные, соленые, острые блюда.
3. Снизить количество сахара и сладкого.
4. Ввести в рацион чернику и клюкву. Полезны морсы и ягоды в свежем виде.
5. Отказаться от маринадов, консервов, выпечки, продуктов быстрого приготовления.
6. Для заправки салатов и приготовления блюд использовать нерафинированное подсолнечное масло.
7. Употреблять достаточное количество белков, углеводов и жиров.

Также необходимо регулярно употреблять свежие овощи, зелень и фрукты. В их состав входят различные витамины и микроэлементы, которые помогают поддержать работу сердечно-сосудистой системы.