Интубация трахеи под местной анастезией с помощью фибробронхоскопа

Ретроградная интубация трахеи

Эта методика впервые описана D. J. Waters в 1963 г. В основе методики лежит введение ретроградного проводника через перстнещитовидную мембрану и далее — в полость рта или носа. По мере появления кончика проводника (при кашле) он подхватывается и по нему направляется интубационная трубка.

Описано множество случаев ретроградной интубации, выполненных с использованием различных методик и приспособлений.

    В качестве ретроградного проводника может быть использован эпидуральный катетер или сосудистый проводник (используемый для катетеризации центральных вен по Сельдингеру).

Последний отличается большей прочностью и имеет J-образный кончик, который обеспечивает снижение травматичности при нахождении в дыхательных путях.

    Пункция перстнещитовидной мембраны выполняется при помощи внутривенной канюли 16 G.

Важно удостовериться, что проводник легко проходит через канюлю. Введенная канюля должна оставаться в приданном ей положении, даже после введения в нее проводника

Некоторые исследователи рекомендуют в качестве точки введения канюли использовать перстнетрахеальное пространство, которое в отличие от перстнещитовидного меньше васкуляризировано. Кроме того, увеличение расстояния от точки введения до голосовой щели предупреждает выскальзывание интубационной трубки после удаления проводника.

    Можно также использовать менее гибкий и не такой тонкий антероградный проводник, например, катетер для отсоса 14-16 F, который надевается на ретроградный проводник и облегчает введение интубационной трубки.

Важно ввести антероградный проводник на необходимую глубину, чтобы предупредить его удаление при кашле или удалении ретроградного проводника. Кашлевой рефлекс обычно хорошо подавляется после транстрахеальной инсталляции раствора анестетика

После введения антероградного проводника ретроградный удаляется. Эндотрахеальная трубка вводится по антероградному проводнику, который удаляется после подтверждения интубации трахеи.

    Процедура может выполняться в сознании при условии адекватной местной анестезии дыхательных путей.

Седация или введение небольших доз индукционных анестетиков позволяет пациенту легче перенести манипуляции.

    Ретроградная интубация может быть чрезвычайно полезной, когда прочие методы не дали результата, но может выполняться и в плановом порядке.

Ретроградная интубация не требует дорогостоящего оборудования и легко осуществима при наличии базовых анатомических знаний. Противопоказания малочисленны и включают инфекционный или опухолевый процесс в области пункции или нарушения свертывания. В отличие от фибробронхоскопии наличие крови в дыхательных путях не затрудняет манипуляции.

Альтернативные возможности интубации

Ларингеальные маски

Ларингеальные маски используются прежде всего в операционном блоке и в качестве альтернативного метода поддержания проходимости дыхательных путей при сложной интубации или введении в кратковременный наркоз. Для длительной интубации в условиях отделения интенсивной терапии они не рекомендованы.К достоинствам ларингеальных масок относятся:

• а Простая для освоения методика
• Исключена ошибочная односторонняя интубация бронха или пищевода
• Поддержание проходимости дыхательных путей при сложной интубации
• Низкая частота случайного повреждения дыхательных путей = редкие случаи смерти, вследствие повреждения дыхательных путей
• Меньшая потребность в препаратах для наркоза —> более легкое восстановление спонтанного дыхания и меньшая нагрузка на систему кровообращения
• Меньший риск повреждения (при давлении в манжетке менее 60 см водн.ст.)
• Меньшая частота спазмов гортани и бронхов.

Проблемы при использовании ларингеальных масок:

• Утечка кислорода, если маска сидит неплотно или манжетка переполнена
• Обструкция дыхательных путей при неправильном положении маски (например, маска находится на входе в гортань)
• Большая опасность аспирации при неоптимальном положении (например, недостаточно погружен, кончик в таком случае не достигает пищевода или завернут в обратную сторону), кроме того, опасность вдувания воздуха в желудок
• Спазм гортани при неадекватной глубине наркоза
• Ограниченный набор показаний.

Наряду с классической ларингеальной маской появились новые модели, которые, к примеру, включают в себя дренажную (= для отведение воздуха и жидкости) пищеводную трубку. Кроме того, манжетки изменены таким образом, что возможно создание более высокого дыхательного давления.

Существуют ларингеальные маски для одноразового использования и с возможностью повторной обработки для многократного использования. Выпускаются различные размеры для пациентов с различной массой тела (например, размеры LMA Unique для однократного использования: LMA 3 = 30-50 кг, LMA 4 = 50-70 кг, LMA 5 = 70-100 кг).

Ларингеальная трубка

Ларингеальная трубка представляет собой надсвязочный воздуховод, предназначенный для применения во время общей анестезии при самостоятельном дыхании или ИВЛ с положительным давлением. В экстренных случаях данный прибор является идеальным вспомогательным средством для под держания проходимости дыхательных путей и альтернативой масочному дыханию и эндотрахеальной интубации. Существует также вариант с двухпросветной трубкой, сочетающей преимущества ларингеальной маски (простота использования) и комбинированной трубки (защита от аспирации). Канал для отсасывания отделяемого позволяет вводить желудочный зонд или катетер для отсасывания.Дистальный конец ларингеальной трубки находится в пищеводе. Манжетки (дистальная манжетка в пищеводе, проксимальная — в глотке) фиксируются с помощью рекомендованного давления 60 см водн.ст., то есть воздух проникает только в трахею.

Уход за интубированным больным

Интубированный больной должен находиться под постоянным наблюдением медперсонала. Это необходимо потому, что относительно узкий просвет интубационной трубки может в любое время закупориться патологическим секретом дыхательных путей. В таких случаях производят отсасывание секрета катетером, введенным в трубку; при неэффективности — проводят повторную И. Для предотвращения извлечения пациентом интубационной трубки (самопроизвольная экстубация) необходимо фиксировать локтевые суставы лонгетой, а трубку лейкопластырем к щеке.

Питание и питье больного осуществляется через рот, при невозможности обычного питания применяют зондовое.

Библиография Носов С. Д. Интубация в терапии больных дифтерийным крупом, М., 1958, библиогр.; Островский Г. Г., Шагал Э. Л. и Шульман В. Щ. Трахеостомия и продленная назотрахеальная интубация при лечении тяжелых форм острых стенозирующих ларинготрахеобронхитов, Журн. ушн., нос. и горл, бол., № 6, с. 48, 1975, библиогр.; Соколов В. М. Модификация метода интубации новорожденных, Акуш, и гинек., № 10, с. 77, 1967; Аllen Т. H. a. Steven I. M. Prolonged nasotracheal intubation in infants and children, Brit. J. Anaesth., v. 44, p. 835, 1972; Crysdale W. S. Nasotracheal intubation in management of delayed decanulation, Ann. Otol. (St Louis), v. 83, p. 802, 1974, bibliogr.; Ferliс R. M. Tracheostomy or endotracheal intubation, ibid., p. 739.

Интубация трахеи и бронхов при наркозе и реанимации — Бунятян А. А., Рябов Г. А. и Маневич А. 3. Анестезиология и реаниматология, М., 1977; Жоров И. С. Общее обезболивание, М., 1964; Кассиль В. Л. и Рябова H. М. Искусственная вентиляция легких в реаниматологии, М., 1977, библиогр.; Машин У. Обезболивание при внутригрудных операциях, пер. с англ., М., 1967; Ресусцитация, теория и практика оживления, под ред. М. Сыха, пер. с польск., Варшава, 1976; Руководство по анестезиологии, под ред. Т. М. Дарбиняна, М., 1973.

Осложнения интубации трахеи

Существует 20 осложнений интубации трахеи, подробнее здесь

Наиболее серьезными осложнениями интубации трахеи являются гипоксемия и повреждение мягких тканей глотки и пищевода. Гипоксемию можно предотвратить тогда, когда анестезиолог избегает стратегий высокого риска и обладает достаточным набором навыков, чтобы справиться с разнообразными сценариями. Повреждение мягких тканей ответственно за 6% закрытых исков ASA. Медиастинит можно предотвратить аккуратным и однократным применением методик, в особенности слепых, когда они оказываются неэффективными. Не следует применять в первый раз незнакомые методики в экстренной ситуации. Последствия травмы необходимо нивелировать организацией хорошего последующего лечения. Имеются сведения о повреждениях языкоглоточного, подъязычного, язычного, верхнего гортанного, возвратного гортанного, подбородочного нервов и ветвей тройничного нерва после обеспечения проходимости дыхательных путей. Эти повреждения относят к последствиям прямой травмы или давления манжеты. Менее серьезные осложнения встречаются более часто. Повреждение зубов — наиболее частая причина жалоб на анестезиологов, с частотой 1 на 4500 в пределах одного стационара. Серьезные осложнения включают подвывих, перелом и отрыв зубов. Заболевания зубов создают особенный риск, но и здоровые зубы также могут быть повреждены. Только самые серьезные осложнения, скорее всего, приводят к жалобам, поэтому частота небольших повреждений зубов, вероятно, выше, чем представляется. Рассматривается использование капп при прямой ларингоскопии, но предотвращение повреждения не гарантировано, эффективность прямой ларингоскопии может быть снижена и риск повреждения может быть повышен. Если давления на зубы при первой ларингоскопической методике у пациентов во время планового хирургического вмешательства не избежать, то повреждение здоровых зубов следует предотвращать использованием альтернативных методик обеспечения проходимости дыхательных путей. Повреждение зубов также может быть вызвано введением или удалением, а также закусыванием некоторых приспособлений для обеспечения проходимости дыхательных путей. После любого повреждения зубов необходимо организовать экстренную консультацию стоматолога. Следует найти все выбитые зубы или фрагменты и, если они находятся в респираторном тракте, удалить их. Пациенты с дисфонией или другими признаками повреждения гортани после обеспечения проходимости дыхательных путей должны быть направлены к ЛОР-хирургу.

Главные принципы предотвращения осложнений интубации

1. Поддержание оксигенации должно быть приоритетом среди всего прочего. Перед индукцией в анестезию необходимо провести преоксигенацию. Между попытками интубации трахеи следует использовать масочную вентиляцию.
2. Необходимо предотвращать травму. Первую попытку интубации трахеи следует выполнять при оптимальных условиях (включая положение тела пациента, преоксигенацию и подготовку оборудования). Количество попыток интубации вслепую в идеале должно быть нулевым, но безусловно не превышать четырех.

1. У анестезиолога должны быть запасные планы действий до начала применения первично выбранной тактики, а также навыки и оборудование, необходимое для приведения запасных планов в действие. Когда возникают непредвиденные трудности во время операции, выполняющейся не по жизненным показаниям, самой безопасной программой действий будет прекратить попытки интубации трахеи, разбудить пациента и перенести хирургическое вмешательство.

1. Анестезиолог должен найти наилучшую из возможной помощь («крик о помощи»), как только начинает испытывать трудности с эндотрахеальной интубацией. Должен быть обеспечен надежный венозный доступ (иногда это возможно только во время ингаляционной анестезии) и налажен стандартный мониторинг. Пациента следует уложить в оптимальное положение. Время, затрачиваемое на укладку пациента после индукции анестезии, может отсрочить успешную интубацию трахеи, пролонгировать время риска для легочной аспирации и повысить риск гипоксемии или травмы дыхательных путей.

Прогнозирование трудной интубации

Для прогнозирования трудной интубации распространено правило LEMON. Это мнемоническое правило для облегчения запоминания основных этапов оценки прогнозируемой трудной интубации трахеи.

1. L: Look externally — Внешняя оценка и анамнез (маленькая нижняя челюсть, большой язык, короткая шея, история черепно-лицевых травм, предыдущая операция.
2. E: Evaluate the 3-3-2 rule — Оценка по правилу «3,3,2» (три пальца пациента должны быть в состоянии укладываться в его / её открытый рот; три пальца должны укладываться в расстояние между подбородком и горлом, и тиро-ментальное расстояние должно быть не менее, чем два пальца (расстояние от щитовидного хряща до подбородка).
3. M: Mallampati classification — Оценка трудности интубации трахеи по шкале Mallampati.
4. O: Obstruction — Выявление препятствий воздушному потоку (нарушение глотания слюны, стридорозное дыхание, осипший голос).
5. N: Neck mobility — Определение подвижности шеи (пациент может наклонить голову назад и затем вперёд прикоснуться к груди).

Восстановление после интубации

Многие люди испытывают боль в горле и затруднение с глотанием сразу после интубации, но восстановление обычно проходит быстро. Однако, если у человека появились следующие симптомы после процедуры, он должен немедленно сообщить врачу, поскольку они могут быть признаком серьезных проблем:

• тяжелое воспаление горла;
• затрудненное дыхание;
• боль в груди;
• затруднение при разговоре или глотании;
• сбивчивое дыхание;
• боль в шее;
• отек лица.

В большинстве случаев человек полностью восстановится после интубации в течение нескольких часов до нескольких дней и не будет иметь долгосрочных осложнений.

Техника интубации

Основная статья: Быстрая последовательная индукция

Для проведения безопасной интубации разработано множество приёмов, таких как преоксигенация, фиброоптическая интубация, использования миорелаксантов с антидотами, такими как Сугаммадекс. В общем виде манипуляция происходит следующим образом:

1. Преоксигенация чистым кислородом через лицевую маску (не нужный для дыхания азот воздуха постепенно замещается кислородом)
2. Введение седативного средства с целью отключения сознания
3. Введение миорелаксанта (широко используется сукцинилхолин)
4. Собственно интубация: выполнение тройного приёма Сафара, прямой ларингоскопии, поиск голосовой щели с последующим введением эндотрахеальной трубки
5. Раздувание манжеты на конце трубки и начало вентиляции лёгких
6. Проверка правильности положения трубки

В спокойных условиях, при отсутствии технических трудностей, от введения ларингоскопа до раздувания манжетки проходит менее 20 секунд. Для облегчения проведения трубки по трудным дыхательным путям используются бужи и стилеты.

Интубация пациентов без сознания или в состоянии клинической смерти производится немедленно, без подготовки и введения лекарственных средств.

Методы для подтверждения правильного размещения эндотрахеальной трубки

Присутствие CO₂ в выдыхаемом газе достоверно подтверждает нахождение ЭТТ в трахее. Но экстренная интубация часто выполняется в стеснённых условиях и капнограф не всегда доступен, поэтому на практике применяются и другие методики. Чаще всего это аускультация, визуальный контроль экскурсии грудной клетки, контроль измеряемых параметров ИВЛ. Аускультация также помогает исключить случайную интубацию главного бронха из-за слишком глубокого введения трубки.

Простейшие методы

1. Прямая визуализация (врач видит, что трубка прошла между голосовыми связками)
2. Одинаковое дыхание с двух сторон грудной клетки при аускультации
3. Симметричное двустороннее увеличение объёма грудной клетки на вдохе
4. Отсутствие булькающих звуков в эпигастральной области
5. Ритмичное запотевание стенок трубки во время выдоха, исчезновение конденсата на вдохе

С использованием мониторинга

1. Капнография (капнометрия): содержание СО₂ в конце выдоха (etCO₂) и волны на экране капнографа
2. Пульсоксиметрия: наличие пульсации на панели пульсоксигемометра отсутствие падением насыщения гемоглобина кислородом

Факторы риска и классификация осложнений интубации трахеи

Определение 1

Интубация трахеи – это введение эндотрахеальной трубки в полость трахеи в целях обеспечения свободной проходимости дыхательных путей.

Несмотря на то, что данная манипуляция используется в экстренных ситуациях, обеспечивая сохранение жизни пациентам, в силу особенностей поведения у нее также имеется и множество рисков и осложнений.

Определение 2

Осложнения интубации трахеи – это комплекс патологических состояний, возникающих вследствие введения интубационной трубки в просвет верхних дыхательных путей.

Предрасполагающими факторами к развитию осложнений интубации трахеи являются следующие моменты:

1. Наличие у пациентов особенностей строения шеи и дыхательных путей.
2. Отсутствие достаточных знаний и технических навыков у проводящего манипуляцию анестезиолога.
3. Необходимость экстренной интубации, когда отсутствует время для должной оценки состояния дыхательных путей.
4. Неисправность оборудования (ларингоскопа, наркозно-дыхательного аппарата).

В зависимости от времени возникновения риски и осложнения интубации трахеи классифицируются следующим образом:

1. Возникающие во время интубации (повреждение позвоночника и спинного мозга, неудачная интубация, травмы зубов, губ, носа, языка, развитие острых травматических осложнений носа, зубов, языка, гортани и глотки, бронхоспазм, ларингоспазм, развитие опасных вегетативных рефлексов, приводящих к повышению внутриглазного и внутричерепного давления, тахи- или брадикардии, аритмии, гипертензии, эндобронхиальная интубация, интубация пищевода, перфорация дыхательных путей).
2. Ранние осложнения. К таким осложнениям относятся: регургитация (аспирация) содержимого желудка; напряженный пневмоторакс; смещение и воспламенение эндотрахеальной трубки; обструкция дыхательной трубки; разгерметизация дыхательного контура.
3. Возникающие во время экстубации. Примером таких осложнений является возникновение проблем с манжетой.
4. Поздние осложнения. К этой группе осложнений относятся боли в горле, стеноз трахеи, отек гортани, инфекционные осложнения.

Трудная интубация при нераспознанных трудных дыхательных путях: невозможно вентилировать и интубировать

На схеме принятия решения при трудных дыхательных путях жирным выделена информация относящаяся к нераспознанным трудным дыхательным путям, которые невозможно вентилировать и интубировать.

A. Сочетание «невозможно вентилировать (маской), невозможно интубировать» у пациента с апноэ является жизнеугрожающим. Встречается достаточно редко с частотой 0,01-2,0 на 10 000 пациентов. Каждый анестезиолог обязан иметь хорошо продуманный план (алгоритм действий ASA для трудной интубации дыхательных путей) и доступное оборудование для разрешения данной ситуации.

Б. Ларингеальная маска достаточно часто применяется анестезиологами в последние годы и является отличной альтернативой при ситуации «невозможно вентилировать (маской), невозможно интубировать». Даже небольшой навык применения позволяет быстро установить ее вслепую. Ларингеальная маска служит отличным проводником к гортани для фиброскопа. Осложнения при ее применении встречаются редко. В обновленной версии практических рекомендаций ASA по ведению трудных дыхательных путей указано, что попытка установки ларингеальной маски рассматривается как основной вариант помощи в ситуации «невозможно вентилировать (маской), невозможно интубировать». Удачная установка ларингеальной маски позволяет вернуться к некритической части алгоритма действий (смотрите ) или позволяет разбудить пациента (смотрите ).

B. Альтернативным решением проблемы «невозможно вентилировать (маской), невозможно интубировать» при трудных дыхательных путях — постановка комбинированной трубки (комбитьюб). Ее также можно быстро установить вслепую при относительно невысоком уровне навыка. В 99% случаев она устанавливается в пищевод. В этом положении раздутая пищеводная манжетка предупреждает попадание воздуха в желудок и изолирует пищевод от трахеи. Раздувание большой орофарингеальной манжеты позволяет осуществлять вентиляцию легких через фарингеальные отверстия. Аускультация желудка и легких, контроль выдыхаемого СО₂ подтверждают правильность установки.

Ларингеальная маска и комбитьюб устанавливаются выше голосовой щели, и они не способны решить проблемы на уровне голосовых складок (спазм, отек, опухоль, абсцесс или гематома) и ниже них. Приспособления для вентиляции ниже повреждения (например, транстрахеальная струйная вентиляция, эндотрахеальная трубка или хирургические способы) позволяют решить проблемы на уровне голосовых складок и ниже.

Г. Подумайте о пробуждении пациента. В данной главе рассматривается нормально релаксированный пациент. Среднее время 50%-й реверсии блока после введения 1 мг/кг миорелаксанта сукцинилхолина составляет 8,6 минут. После 8,6 минут апноэ сатурация артериальной крови при условии хорошей преоксигенации у нормального пациента с массой 70 кг составит 75%. Сатурация же у больного с умеренно выраженной патологией после того же периода апноэ составит 70%, а у тучного пациента массой 127 кг этот показатель будет менее 50% после 4 минут апноэ. Поэтому вариант пробуждения пациента рассматривается только если пациент вентилируется (смотрите и ) или применялись малые дозы миорелаксанта сукцинилхолина.

Д. Если другие варианты действий при «невозможно вентилировать (маской), невозможно интубировать» оказались безуспешными, используйте неотложные хирургические методы для поддержания проходимости дыхательных путей (крикотироидотомия или трахеотомия), риск хирургических вмешательств оправдан при угрозе смерти. При выполнении крикотиреотомии с помощью скальпеля широко разведите ткани зажимом и установите дыхательную трубку с манжеткой в трахею. Не забывайте о необходимости попыток оксигенации во время осуществления хирургического доступа к дыхательным путям.

Е. Смотрите .

Ж. Смотрите .

З. Случай трудных дыхательных путей необходимо детально описать в истории болезни. Дайте выписку из истории болезни пациенту и поясните ситуацию так, чтобы была понятна серьезность проблемы. Наилучшим способом передачи информации о наличии у пациента трудных дыхательных путей медикам, которые будут оказывать ему помощь в будущем, является выдача сигнального медицинского браслета.

И. Смотрите .

К. Смотрите .

Тобиас Мюллер-Бертрам, Джонатан Л. Бенумоф, Лоис Бриди

Интубация кишечника

Существует такое понятие, как интубация кишечника, или интраоперационная декомпрессия кишечника. Проводится данная манипуляция с целью устранения кишечного содержимого. Есть три вида интубации кишечника:

• назогастральная;
• ретроградная через прямую кишку;
• ретроградная через кишечный свищ.

Также проводится интубация тонкого кишечника через аппендикостому с целью предупреждения или лечения послеоперационного пареза пациентов.

Используются для этого специальные зонды, которые могут быть одноканальными, двухканальными и многоканальными, однако чаще всего используются первые два.

Как и любая другая операция, интубация (это манипуляция для облегчения дыхания) может иметь осложнения. Чаще всего это удушье, повреждение зубов и слизистых, спазмы. Однако если вся процедура проводится по правилам, то осложнений не будет, а жизнь пациента будет спасена.

Назотрахеальная интубация при помощи прямой ларингоскопии

    В носовые ходы может быть введен местный анестетик (спрей), например, 4-10% кокаин (максимум 1,5 мг/кг) который, кроме того, обладает вазоконстрикторными свойствами или 2-10% лидокаин (максимум 3 мг/кг).

    Для снижения риска носового кровотечения могут быть использованы сосудосуживающие препараты (фенилэфрин, псевдоэфрин) в виде назального спрея.

    Необходимо смягчить интубационную трубку путем погружения ее в теплую чистую воду.

    Интубационная трубка вводится в одну из ноздрей перпендикулярно поверхности лица и аккуратно вводится пока кончик трубки не появится в задней части ротоглотки. При необходимости трубка направляется в гортань при помощи щипцов Мейджилла. Поверните интубационную трубку таким образом, чтобы ее скос был обращен назад. Этот прием облегчает прохождение трубки в гортань.

Рисунок «Катетер для отсасывания, проведенный через назотрахеальную трубку»

Дополнительные средства / оборудование для облегчения интубации

    Рукоятки для ларингоскопов

Использование короткой рукоятки облегчает введение клинка в полость рта в случаях, когда рукоятку обычной длины использовать неудобно, например, у пациентов с увеличенными молочными железами, беременностью или ожирением.

    Клинки

Наиболее часто у взрослых применяется клинок Макинтоша. Прямой клинок Миллера обычно используется у детей. Полио-клинок был создан для интубации пациентов, находящихся на кирасной ИВЛ («железное легкое» — «iron lung»); на данный момент его использование может оказаться полезным в случаях трудной интубации на фоне больших, «нависающих» молочных желез.

    Адаптеры

Эти приспособления устанавливаются между рукояткой и клинком ларингоскопа для изменения угла между ними, что может помочь в визуализации передних отделов гортани.

    Специальные ларингоскопы

Клинок ларингоскопа МакКоя (McCoy) имеет сгибающийся кончик, положение которого может контролироваться анестезиологом (рисунок «Ларингоскоп МакКоя»).

Рисунок «Ларингоскоп МакКоя»

Кончик клинка сгибается в верхнем (переднем) направлении и поднимает надгортанник. Согласно отзывам, использование клинка МакКоя позволяет перевести III степень сложности интубации (визуализации голосовой щели) по Кормаку-Лехану (Cormack-Lehane) во II, а II — в I. Для визуализации гортани и установки проводника для интубационной трубки может быть также использован ригидный бронхоскоп.

    Стилет

Представляет собой покрытую пластиком гибкую металлическую проволоку, которая используется для придания эндотрахеальной трубки необходимой изогнутой формы и жесткости (рисунок «A — Интубация с использованием стилета. B — интубация с использованием резинового бужа.»).

Рисунок «A — Интубация с использованием стилета. B — интубация с использованием резинового бужа.»

Необходимо соблюдать осторожность, поскольку использование стилета может привести к травме дыхательных путей.     Интродюсер

    Интродюсер

Представляет собой ригидный проводник-направитель для проведения интубационной трубки в гортань. Примером типичного направителя является резиновый буж, который имеет слегка загнутый кончик (рисунок «A — Интубация с использованием стилета. B — интубация с использованием резинового бужа.») и пластиковый полый катетер для смены трубок. Просвет последнего служит для подачи кислорода. Интродюсер особенно ценен, когда визуализируется небольшая часть гортани или только надгортанник. Анестезиолог подводит загнутый кончик интродюсера под край надгортанника и далее в гортань до уровня, когда можно почувствовать кольца трахеи. Если кольца трахеи не ощущаются, существует риск введения интродюсера в пищевод. При корректной установке проводника по нему в трахею вводится интубационная трубка; далее интродюсер удаляется.

Однако, при попытке проведения трубки по бужу нередко возникают трудности. В подобной ситуации нужно действовать по следующему алгоритму:

◊    Интродюсер введен в дыхательные пути на необходимую глубину?

◊    Не слишком ли велико различие между внешним диаметром интродюсера и внутренним диаметром трубки?

Разогретая (мягкая) и хорошо смазанная трубка малого размера (обычно 6, 6,5 или 7,0) лучше проходит по направителю (обычно резиновый буж) поскольку не «провисает» и не выталкивает интродюсер из дыхательных путей. Усиленную (ригидную) эндотрахеальную трубку обычно легче провести по бужу, поскольку она мягче.

◊    Гортань расположена слишком высоко?

В этом случае подтягивание языка вперед является приемом помогающим провести трубку в нужном направлении.

◊    Достаточна ли миорелаксация?

◊    Просвет гортани слишком мал для проведения трубки этого диаметра

Используйте трубку диаметром на полразмера меньше.

◊    Трубка упирается в переднюю комиссуру?

Поверните трубку вокруг своей оси на 90° против часовой стрелки. Этот прием позволяет развернуть косой срез трубки назад и облегчает ее проведение.