Разрыв аневризмы брюшной и грудной аорты

Последствия после операции

Несмотря на большой опыт сосудистых хирургов и широко применяемые малотравматичные методы лечения разрыва аневризмы аорты, успешными такие операции являются далеко не всегда. Случается, что пациент умирает просто на операционном столе либо уже после проведения операции. Особенно неблагосклонна статистика к людям старшего возраста и тем, кто имеет заболевания сердечно-сосудистой системы.

Восстановление и реабилитация после разрыва аневризмы аорты может протекать по-разному. В зависимости от вида операции пациент должен находиться в стационаре определенное время. После внутриполостного вмешательства обязательно пребывание в стационаре в течение 2 недель, а после стентирования сосудов больной может вернуться домой уже спустя 2-3 суток. После традиционного вмешательства послеоперационный период затягивается на срок до 14 дней, после чего пациент может быть выписан домой, но лишь в случае удовлетворительного состояния протеза после снятия швов. А вот эндопротезирование предусматривает сокращение до 14 дней всего периода реабилитации.

Неприятными последствиями после операции, вынуждающими больного оставаться в стационаре под контролем врача, считаются:

• подтекание крови в области наложения швов,
• закупорка сосудов тромбами,
• воспаление тканей в области операционных швов,
• отек легких,
• дистальная миграция (смещение) стента,
• нарушение проходимости протеза,
• перекрывание тентом почечных артерий,
• нарушение мочевыделения (плохой прогностический признак, свидетельствующий о прогрессирующей почечной недостаточности, которая опять же может стать причиной смерти пациента).

Осложнения при эндопротезировании возникают значительно реже, чем при полостной операции (не более, чем в 20% случаев). Чтобы пациента можно было выписать из больницы домой, данные рентгенологических и лабораторных исследований должны быть в норме.

После выписки из больницы пациент обязан ежемесячно проходить осмотр кардиолога, а при необходимости посещать врача при любых необычных симптомах. Это необходимое условие нужно соблюдать в течение первого года.

Чтобы избежать возможных осложнений человеку придется постоянно контролировать уровень артериального давления и при его повышении  принимать антигипертензивные средства, избегать больших физических нагрузок и стрессовых ситуаций, правильно питаться. В движении врачи пациентов не ограничивают, но переутомление в этом случае недопустимо, а устают больные очень быстро даже от обычной простейшей работы по дому.

Неотложная помощь

Пациента необходимо изолировать от окружающих и перенести в безопасное место. Алгоритм действий:

• Вызвать скорую помощь;
• Уложить больного на твердую поверхность с приподнятым ножным концом;
• Подложить грелки к ногам;
• Обеспечить приток свежего воздуха;
• Предложить обезболивающее.

Если человек обнаружен без сознания, самостоятельно вводить ему лекарства запрещено.

По приезду скорой помощи выполняются следующие мероприятия, совмещенные с транспортировкой:

• Контроль дыхания и гемодинамики (эпинефрин, норэпинефрин, эуфиллин);
• Снятие ЭКГ;
• Обезболивание;
• Инфузионная и дезинтоксикационная терапия.

В стационаре проводится неотложная диагностика (КТ, УЗИ), после чего больного направляют на экстренную операцию.

Прогноз

Около 20% пациентов с расслоением аорты умирают, не добравшись до больницы.

В отсутствие лечения смертность в течение первых 2 недель высока и варьируется в зависимости от места расслоения. При проведении лечения около 70% пациентов с расслоением в первом участке аорты и около 90% пациентов с расслоением в участке аорты, удаленном от сердца, доживают до выписки из клиники. Около 60% пациентов, выживающих в первые 2 недели, все еще живы через 5 лет после лечения, и 40% живут не менее 10 лет. Из пациентов, выживших в течение более 2 недель, одна треть в конечном итоге умирает от осложнений расслоения аорты, а остальные две трети умирают от других заболеваний.

Лечение неосложненной аневризмы аорты

К сожалению, аневризма аорты является полностью необратимым анатомическим образованием, поэтому без хирургического лечения возможно прогрессирование ее роста с возрастающим риском развития осложнений. Наиболее часто этому подвержены аневризмы грудной аорты, достигающие в диаметре 5-6 см и более. В связи с этим хирургическому лечению подлежат аневризмы именно таких размеров, а аневризмы менее 5 см могут быть подвергнуты выжидательной тактике и консервативному лечению основного заболевания, если таковое возможно.

Так, например, лица с небольшими размерами аневризмы грудной аорты, без признаков компрессии близлежащих органов и с минимальным риском расслоения требуют лишь динамического наблюдения с осмотром кардиолога каждые полгода, с проведением эхокардиоскопии и МСКТ сердца раз в полгода-год. При наличии атеросклероза и гипертонии пациенту показан постоянный прием препаратов (гиполипидемических — статинов, гипотензивных, мочегонных и др).

При увеличении роста аневризмы, при получении данных по МСКТ или Эхо-КС, свидетельствующих в пользу расслоения стенки аорты, пациенту показана операция. Так, при увеличении диаметра аневризмы более, чем на полсантиметра за полгода или на сантиметр в год, является абсолютным показанием для операции. Но обычно динамика роста аневризмы составляет около одного миллиметра в год для восходящего и нисходящего отделов аорты.

Хирургический метод лечения включает в себя две разновидности операции. Первая методика заключается в проведении операции на открытом сердце с применением аппарата искусственного кровообращения и выполняется посредством рассечения грудной стенки — торакотомии. Операция носит название резекции аневризмы аорты. После осуществления доступа к грудному отделу аорты осуществляется иссечение аневризматического мешка, а на разъединенные стенки аорты с помощью швов накладывается искусственный трансплантант. После кропотливого, тщательного накладывания анастомозов между восходящим отделом, дугой и грудной частью нисходящего отдела аорты осуществляется послойное ушивание раны.

пример протезирования части дуги и нисходящего отдела аорты

протез аорты из дакрона

В настоящее время для эндопротезирования аорты применяются трансплантанты из материала, называемого дакроном. Протез может быть установлен в любой отдел грудной аорты — в восходящий, в дугу или в нисходящий. Для лучшего приживления трансплантанта его покрывают коллагеном и антибактериальными препаратами. Это позволяет избежать воспаления и пристеночного тромбообразования в просвете протезированной аорты.

Вторая методика по устранению аневризмы заключается в том, что пациенту через артерии к месту аневризмы подводится зонд с эндопротезом на конце, который фиксируется выше и ниже аневризматического мешка. Таким образом, аневризма «выключается» из кровотока, что препятствует развитию осложнений.

эндопротезирование аорты

В связи с тем, что в настоящее время эндоваскулярные методики только начинают приобретать массовое применение, чаще всего используется резекция аневризмы открытым доступом с использованием аппарата искусственного кровообращения. Разумеется, риск от применения этого аппарата более серьезен, чем от эндоваскулярного вмешательства, поэтому кардиохирург может предложить совместное использование этих двух методик у одного пациента.

Какой из методов применить у конкретного пациента, и когда, решается врачом при динамическом наблюдении за больным. Поэтому пациенты с впервые выявленными жалобами, а также с уже установленным диагнозом аневризмы грудного отдела аорты должны своевременно обращаться к кардиологу и к кардиохирургу, а впоследствии посещать их раз в полгода с соблюдением всех врачебных рекомендаций.

Это интересно: Свойства масок с желатином

Существуют ли противопоказания для операции?

В связи с тем, что аневризма грудного отдела аорты является крайне опасным заболеванием, абсолютных противопоказаний для проведения операции, особенно проводящейся по жизненным показаниям, не существует. Из относительных противопоказаний можно отметить острые инфекционные, острые кардиологические и неврологические заболевания, а также обострение тяжелой хронической патологии. Но в том случае, если предполагается плановое вмешательство на аорте, и нет риска для жизни из-за отсроченности операции, ее можно перенести на более благоприятный период, после стабилизации состояния пациента. В особую группу риска входят пациенты пожилого возраста (старше 70-ти лет), особенно с тяжелой хронической сердечной недостаточностью. В данном случае вопрос о целесообразности операции решается строго индивидуально.

Что такое расслоение аорты, механизм образования. Врожденные и приобретенные причины расслоения аорты

Врожденные и приобретенные факторы, по отдельности или в сочетании друг с другом, могут привести к расслоению аорты. Это заболевание чаще встречается у пациентов с артериальной гипертензией, заболеваниями соединительной ткани, врожденным аортальным стенозом или нарушением работы двустворчатого аортального клапана, а также у тех, кто перенес операцию на грудной клетке.

Врожденные причины расслоения аорты:

• синдром Марфана;
• синдром Элерса-Данлоса;
• аннуартикулярная эктазия;
• семейная аортальная диссекция;
• поликистоз почек;
• синдром Тернера;
• синдром Нунан;
• несовершенный остеогенез;
• нарушения работы или структуры двустворчатого аортального клапана;
• коарктация аорты;
• заболевания соединительной ткани;
• нарушения обмена веществ (например, гомоцистинурия, семейная гиперхолестеринемия).

Приобретенные причины расслоения аорты:

Основным стимулирующим фактором для развития расслоения аорты является артериальная гипертония. Примерно 70% больных страдают от повышенного кровяного давления. Гипертония или пульсирующий поток крови может увеличивать степень расслоения.

Беременность может быть фактором риска развития расслоения аорты, особенно у больных с дополнительными аномалиями, такими как синдром Марфана. По оценкам специалистов, примерно 50% всех случаев расслоения аорты, которые происходят у женщин моложе 40 лет, связаны с беременностью. В большинстве случаев это заболевание диагностируется в третьем триместре беременности или в начале послеродового периода.

Другие приобретенные причины расслоения аорты:

• сифилитический аортит;
• травмы грудной клетки;
• употребление наркотиков;
• кистозный медионекроз.

Нормальная аорта содержит коллаген, эластин и гладкие мышечные клетки, которые формируют интиму (гладкую внутреннюю оболочку) и адвентицию (внешнюю гладкую оболочку). В процессе старения дегенеративные изменения приводят к разрушению коллагена, эластина и гладкой мускулатуры, а также увеличивают выработку базофильного основного вещества. Это состояние называется кистозным медионекрозом аорты. Кистозный медионекроз является отличительным признаком гистологических изменений, связанных с расслоением аорты у пациентов с синдромом Марфана.

Кистозный медиальный некроз был впервые описан в 1929 году врачом Эрдхаймом.

Медицинские источники расходятся в точности описания этого синдрома у пациентов пожилого возраста, поскольку в действительности гистологические изменения не являются ни кистозными, ни некротическими. Ученые чаще всего применяют термин «кистозная медиальная дегенерация».

На раннем этапе кистозный медионекроз характеризуется накоплением базофильного основного вещества и некрозом клеток.

Ятрогенные причины расслоения аорты:

• замена аортального и митрального клапанов;
• шунтирование коронарной артерии;
• размещение перкутанного катетера (например, катетеризация сердца, коронарная ангиопластика).

Расслоение артерии также может произойти, когда слои разделяются катетеризацией или аортотомией.

Факторы риска:

• старение;
• травма грудной клетки;
• отек кровеносных сосудов вследствие венерических заболеваний (например, сифилиса);
• артериит (воспаление артерий);
• инъекционный прием наркотиков;
• хронические воспалительные процессы.

1 Причины патологии

Аневризма — это расширение ствола аорты, которое в диаметре превышает в полтора раза средний размер здорового сосуда. Аневризма встречается не на всем протяжении кровеносного сосуда, а только на определенном участке.

Заболевание встречается в более развитых странах: Великобритания, Австралия, Америка, Канада, Германия. В России показатель заболеваемости ниже — это связано с недостаточным уровнем обследования и методами диагностики. Многие пациенты с аневризмой не испытывают неприятных ощущений и не обращаются за помощью. Аневризмой страдают чаще мужчины 50-70 лет, которые имеют вредную привычку курения сигарет. Поэтому самыми распространенными факторами риска является мужской пол, пожилой возраст и курение. Другие факторы, приводящие к заболеванию:

• ожирение тяжелой степени;
• наличие аневризм в сосудах другой локализации;
• атеросклероз;
• заболевания печени;
• сахарный диабет;
• прием лекарственных препаратов;
• генетическая предрасположенность;
• аномалии развития сосуда.

Последний фактор объясняет наличие аневризм у детей раннего грудного возраста, которые выявляются во время обследования.

Образование аневризмы связано с локальным истончением среднего слоя сосудистой стенки, в результате чего под действием пульсовой волны крови сосуд расширяется. Чаще расширение встречается в брюшном отделе, так как именно в этом месте ударная волна крови имеет наибольшую силу, так как изгоняется из желудочков.

Классификация аневризм по этиологическому признаку:

• Врожденные заболевания соединительной ткани.
• Воспалительные процессы в организме.
• Инфекция.

Характеристика аневризмы аорты грудного отдела

Крупнейшая артерия в организме – это аорта. Она представляет собой сосуд самого большого диаметра, состоящий из трех отделов: восходящего, нисходящего (в нем выделяют брюшной и грудной участки) и дуги. Он непарный, выходит из левой части сердца (из желудочка), дает начало большому кругу кровообращения и объединяет в одно целое всю кровеносную систему. Именно в аорту выбрасывается кровь во время систолы, откуда она разносит кислород и питание ко всем органам. Важнейшая артерия постоянно испытывает сильную нагрузку на свои стенки, в ней фиксируется максимальное артериальное давление.

В нормальном состоянии стенки аорт у здоровых людей очень эластичны, они хорошо растягиваются, принимая в себя мощный кровяной поток, а затем возвращаются к своим начальным размерам во время диастолы. Иногда, по разным причинам, отдельные участки сосуда становятся слабыми и уязвимыми, что приводит к нарушению их структуры и развитию аневризм.

Крупнейшая артерия в организме – это аорта. Она представляет собой сосуд самого большого диаметра, состоящий из трех отделов: восходящего, нисходящего (в нем выделяют брюшной и грудной участки) и дуги. Он непарный, выходит из левой части сердца (из желудочка), дает начало большому кругу кровообращения и объединяет в одно целое всю кровеносную систему. Именно в аорту выбрасывается кровь во время систолы, откуда она разносит кислород и питание ко всем органам. Важнейшая артерия постоянно испытывает сильную нагрузку на свои стенки, в ней фиксируется максимальное артериальное давление.

Как лечится аневризма грудного отдела

В ситуации, когда аневризма имеет небольшой размер, не растет и не таит в себе угрозы, может применяться консервативный подход, когда за патологией просто наблюдают. В этом случае придется регулярно проходить обследования, чтобы не допустить осложнений. Также применяются препараты, снижающие артериальное давление и контролирующие развитие атеросклероза.

В ситуации, когда отмечается быстрый рост аневризмы, либо уже произошел разрыв, обойтись без оперативного вмешательства не получится. Иначе пациенту угрожает летальный исход. Операция бывает двух видов:

1. Эндоваскулярная – менее болезненная, так как делается прокол в области патологии, вводится трубка, через которую будет течь кровь, избегая поврежденной области артерии. Способ является самым современным, используется пока редко, внимательно изучается;
2. Открытая – грудная клетка разрезается, производится иссечение аневризмы и вживление протеза. Указанный метод противопоказан при некоторых заболеваниях, на восстановление уходит около месяца.

Проведение операции сопряжено с некоторыми рисками, однако в большинстве случаев пациент идет на поправку. Оптимальным вариантом считается большой размер аневризмы – в этом случае проводить вмешательство легче. Летальный исход вероятен при несвоевременном обращении к специалистам. Промедление практически всегда гарантирует смерть.

Как показывает статистика, при активном росте аневризмы, операция – это единственный шанс для выздоровления. Если человек вовремя обратится к медикам, не допуская разрыва, удастся сократить возможные риски.

Симптоматика заболевания

Симптомы аневризмы грудного отдела аорты довольно разнообразны и проявляются в результате воздействия некоторых факторов. Особое значение имеет очаг возникновения заболевания и его величина, образование расслоенных стенок и воздействие расширенной артерии на грудную полость.

Симптомы аневризмы грудного отдела аорты иногда скрыты и никак себя не проявляют до начала развития осложнений. Однако в основном при возникновении заболевания в организме наблюдаются следующие симптомы:

Патогенез

Стенку аорты составляют три оболочки:

1. Интима (внутренняя оболочка) состоит из покрытого гликокаликсом слоя эндотелия, и подэндотелиального слоя. От остальных слоев интиму отделяет внутренняя эластическая мембрана.
2. Составляющая основную массу стенки аорты средняя оболочка (медия), которая состоит из связанных эластическими волокнами 40-50 эластических окончатых мембран, расположенных концентрически и образующих с другими оболочками единый эластический каркас. Между мембранами находятся гладкомышечные клетки и небольшое количество фибробластов. Две основные эластические пластины соединяются между собой расположенными поперечно тонкими эластическими волокнами.
3. Относительно тонкая наружная оболочка, которую составляет рыхлая волокнистая соединительная ткань, содержащая большое количество толстых эластических и коллагеновых волокон. Не имеет наружной эластической мембраны.

Расслоению аорты всегда предшествует дегенерация средней оболочки аорты.

Формирование аневризмы аорты происходит при вовлечении в патологический процесс среднего слоя оболочки, который приводит к уменьшению количества эластических белков и гладкомышечных клеток, а также к увеличению активности расщепляющего внутренние связи белка протеолитического фермента эластазы. Возможно также увеличение активности протеолитического фермента коллагеназы и повышение уровня предвестника эластина.

На патогенез аневризмы и расслоения аорты (по современным представлениям) могут влиять:

• Генетические вариации (вызванное вариациями 16-й хромосомы повышение активности альфа-2-гаптаглобулина, которое увеличивает гидролиз нитей эластина эластазой).
• Протеолитические энзимы (ферменты). В стенке брюшной аорты при наличии аневризмы наблюдается высокая активность коллагеназ (наиболее высокий уровень фиксируется у больных с наличием разрыва).
• Редкие металлы. При дефекте Х-связанной хромосомы возникает ненормальный метаболизм меди, а при наличии аневризмы у больных при биопсии был выявлен дефект меди в печени и в коже. При дефиците медной лизил-оксидазы в стенке аорты может образоваться дефицит эластина и коллагена.

Средняя оболочка неоднородна по строению — основной компонент медии брюшной части аорты — гладкомышечные клетки, а в грудной части больше поддерживающих структур (коллаген и эластин). Кроме того, субинтимальный слой медии (1/4-1/5 часть этой оболочки), который отличается более рыхлым размещением волокон и гладкомышечных клеток и отсутствием их правильной ориентации, выражен сильнее в брюшном отделе аорты и в нижней трети грудного отдела.

При дегенеративных процессах в средней оболочке аортальной стенки увеличивается содержание коллагена и снижается количество эластина (разрушение эластина – самое распространенное морфологическое изменение при аневризме брюшной аорты).

Линейная скорость кровотока в образовавшемся аневризматическом мешке характеризуется резким замедлением и турбулентностью, поскольку основная масса крови устремляется по стенкам аневризматической полости, а продвижению центрального потока мешает возврат крови. Замедляет линейную скорость кровотока также содержание тромботических масс и бифуркация (расщепление на две ветви) аорты.

Если в сосудах отсутствуют изменения, разрыва при высоком давлении не происходит, так как стенка аорты защищена от дальнейшего растяжения наличием в ней ригидных и прочих элементов.

При неатеросклеротическом типе поражения у больных наблюдается генерализованная слабость аортальной стенки, поэтому риск разрывов аорты у данной группы более высокий.

Расслоение аорты приблизительно в 10% случаев возникает при спонтанном разрыве разветвляющихся в стенке аорты капилляров. Распространение в пределах медии образовавшейся при разрыве капилляров интрамуральной гематомы вызывает разрыв интимы (интрамуральная гематома без разрывов интимы наблюдается в 3-13% случаев).

Иногда провоцирующим расслоение фактором является пенетрация атеросклеротической язвы.

Выводы

Благодаря особенностям анатомии и физиологии, аорта – ведущий сосуд тела человека. Она обеспечивает кровоснабжением все ткани, и потому любые ее патологии ведут к обширным нарушениям деятельности всего организма. В последние годы уровень смертности от патологий сосуда снижается благодаря внедрению новых малоинвазивных техник оперативного лечения.

Для подготовки материала использовались следующие источники информации.

Нередко аневризмы аорты

длительно протекают асимптомно, их признаки могут выявляться случайно при физикальном обследовании или ультразвуковом исследовании. Клинические проявления аневризм грудного отдела аорты частично рассматриваются при дифференциальной диагностике инфаркта миокарда. Что касается абдоминальных атеросклеротических аневризм, то более чем в 90 % случаев они возникают ниже почечных артерий и распространяются на бифуркацию аорты.

Аневризма аорты

(от лат. апеитупо — расширяю) — это локальное или диффузное расширение ее просвета в 2 раза и более превышающее диаметр неизмененных участков или нормальные для данного пола и возраста размеры аорты. Аневризмы возникают вследствие разнообразных причин, которые снижают прочность и эластичность ее стенки.

К развитию аневризмы аорты

могут приводить различные неинфекционные и инфекционные заболевания. Обычно развитие аневризмы происходит, когда эти заболевания сочетаются с какими-либо гемодинамическими и патоморфологическими предрасполагающими факторами.

Большое значение в формировании аневризм торакоабдоминального отдела аорты

имеют врожденные дегенеративные заболевания стенки аорты, некроз медии, которые часто встречаются при синдроме Марфана, болезни Эртгейма, Элерса-Данло. В ряде случаев дополнительное значение могут иметь травмы грудной клетки и живота (иногда они имеют и самостоятельное значение).

Значительно реже аневризмы аорты

возникают при сифилитических, гигантоклеточных, микотических аортитах. Однако наиболее частой причиной аневризм нисходящей грудной и торакоабдоминального отделов аорты является атеросклеротический процесс. В некоторых случаях атеросклероз аорты может сочетаться с врожденной неполноценностью соединительной ткани, с дегенеративными процессами в стенке аорты.

Артериальная гипертензия, сочетаясь с вышеуказанными заболеваниями

, вместе с атеросклерозом является одним из ведущих факторов риска в развитии аневризмы аорты. Практически у всех пациентов с дистальным расслоением аорты и у большинства пациентов с расслоением проксимального отдела аорты в анамнезе имеется артериальная гипертензия. При этом большое значение имеет уровень диастолического давления.

Его повышение более 100 мм рт. ст

. может приобретать решающую роль в возникновении разрыва аорты. Артериальная гипертензия является одним из факторов риска развития аневризмы и расслоения аорты, особенно при наличии дегенеративных заболеваний соединительной ткани и атеросклероза. У значительного числа больных с острым расслоением проксимального отдела аорты в анамнезе или в момент обследования регистрируется высокое артериальное давление.

У части больных расслоение аорты

приводит к резкому нарушению общей гемодинамики с развитием тяжелого шока, а иногда — к тампонаде сердца. По мнению многих авторов (М.И. Кертес и соавт. и др.), важными факторами риска разрыва аневризмы аорты являются следующие симптомы: диастолическое АД выше 100 мм рт. ст., переднезадний размер аорты более 5 см, особенно на фоне выраженных хронических обструктивных заболеваний легких. При наличии артериальной гипертензии и диаметре проксимального отдела аорты 6 см и более, а дистального отдела — 7,2 см риск расслоения и разрыва аорты существенно увеличивается. Наиболее частой причиной смерти в первые недели после возникновения расслоения в проксимальном отделе аорты является ее разрыв с кровотечением в полость перикарда и развитием гемотампонады сердца.

Примерные средние нормальные размеры различных отделов аорты (по М.И. Кертес и соавт.)

Клиника аневризмы аорты

Клинические проявления аневризмы аорты

в значительной степени зависят от наличия или отсутствия расслоения. Расслоение стенки аорты возникает вследствие разрушения внутренней и средней оболочек. В результате кровь через образовавшийся дефект проникает между внутренней и средней или между средней и наружной оболочками, отслаивая их одну за другой. При этом образуется внутристеночное скопление крови, которое сообщается с просветом сосуда. Последующая симптоматика в большой степени определяется протяженностью расслоения и давностью заболевания.