Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (глпс) у детей

Прогноз и профилактика

Что касается избавления от заболевания, то исход лечения в таком случае будет полностью зависеть от того в какой форме диагностируется патология. В том случае если это легкая или средней тяжести форма, то в таком случае у пациента существует вероятность полного избавления от заболевания. Даже после курса терапии и выздоровления еще на протяжении длительного времени человека могут сопровождать такие проявления, как боли в области поясницы и быстрая утомляемость. В том случае если в процессе развития заболевания были сильно повреждены внутренние органы, то в таком случае происходит значительное увеличение сроков реабилитационного периода. Иногда этот период может иметь продолжительность около нескольких лет. Поэтому все пациенты у которых диагностировалась данная патология, но протяжении своей жизни должны пристально следить за своим здоровьем и быть под постоянным контролем доктора. Это необходимо прежде всего потому что последствия могут начать развиваться совершенно в любой период времени и для того чтобы их избежать или вовремя диагностировать контроль должен быть пристальным и постоянным. Что касается тяжелой стадии болезни, то в таком случае очень высок риск смертельного исхода.

Для того чтобы исключить риск повторного заражения требуется в целях профилактики при ГЛПС хотя бы одни раз в три месяца проходить обследование, а также систематически наблюдаться у узких специалистов. Также в профилактических целях требуется пристально следить за чистотой в своем доме и не допускать размножения грызунов, так как именно они являются самыми главными переносчиками инфекции.

Диагностика геморрагической лихорадки

Диагноз ГЛПС устанавливается на основании данных эпидемиологического расследования, клинической картины заболевания и данных лабораторных методов исследования.

1. Анамнез: проживание в зоне обитания грызунов и наличие сведений о контакте с зараженным материалом.
2. Клиническая картина: острое начало, лихорадка, покраснение лица и шеи, субконъюнктивальные кровоизлияния, признаки почечной недостаточности.
3. Лабораторная диагностика:

• Вирусологическая диагностика (трудоемка).
• Молекулярно-генетическая (ПЦР и секвенирование).
• Серологическая диагностика (выявление специфических антител): МФА (метод флюоресцирующих антител) и ИФА (иммуноферментный анализ).
• Общеклинические и биохимические анализы.
• Инструментальные методы исследования.

1. Дифференциальная диагностика. ГЛПС следует отличать от других геморрагических лихорадок, гриппа, сыного тифа, лептоспироза, сепсиса, энцефалита, острого гломерулонефрита, пиелонефрита, «токсической почки», заболеваний органов брюшной полости.

Рис. 13. Симптомы ГЛПС в начальный (лихорадочный) период — симптом «кроличьих глаз» или «спелой вишни».

Лечение

Поскольку больные геморрагической лихорадкой с почечным синдромом неконтагиозны, они могут быть госпитализированы в любой стационар, оснащённый соответствующей лабораторной службой, позволяющей организовать систематический контроль функции почек

Транспортировка больных производится на носилках с матрацем с соблюдением максимальной осторожности из-за опасности разрыва почечной капсулы

Режим строгий постельный, включая первые дни полиурии. Необходимы тщательный уход, туалет полости рта, контроль диуреза и опорожнения кишечника.

Диета № 4 без ограничений белка и соли. При тяжёлом течении временно ограничивают потребление продуктов, содержащих большое количество белка и калия (так как у больных развивается гиперкалиемия). Назначают обильное питьё, в том числе минеральных вод (Боржоми, Ессентуки № 4 и др.).

Этиотропная терапия эффективна в первые 3-4 дня болезни. Рекомендован виразол внутривенно или рибамидил в таблетках по 15 мг/кг/сут в течение 5 дней.

Патогенетическое лечение проводят с учётом тяжести течения болезни и ведущих клинических синдромов. В лёгких случаях назначают рутин, аскорбиновую кислоту, глюконат кальция, димедрол, салицилаты до 1,5 г/сут.

В более тяжёлых случаях показано внутривенное введение 5% раствора глюкозы, изотонического раствора натрия хлорида по 500 мл с добавлением 200-400 мл гемодеза и 10 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты. При нарастании признаков сосудистой недостаточности показаны вливания реополиглюкина (200-400 мл). В период олигурии инфузии изотонического раствора натрия хлорида отменяют. Характер и объём проводимой инфузионной дезинтоксикационной терапии определяет фильтрационная функция почек: общее суточное количество внутривенных растворов не должно превышать объём суточной мочи не более чем на 750 мл, а при выраженной почечной недостаточности — на 500 мл.

Показаниями к применению глюкокортикоидов являются угроза развития выраженной почечной недостаточности (анурия, многократная рвота), олигурия в течение 2 нед и более, развитие менингоэнцефалита. В этих случаях применяют преднизолон парентерально в суточной дозе от 1 до 2 мг/кг курсом на 3-6 дней. При развитии инфекционно-токсического шока или острой сосудистой недостаточности суточную дозу преднизолона увеличивают до 10-12 мг/кг.

Показаны антигистаминные препараты, ингибиторы протеаз (трасилол, контрикал в/в до 50 тыс. ЕД), препараты антибрадикининового действия, улучшающие микроциркуляцию (продектин по 0,25 г 4 раза в сутки).

Для улучшения диуреза применяют 5-10 мл 2,4% раствора эуфиллина (добавляют в капельницу). Лазикс малоэффективен, маннитол не показан.

В случае отсутствия клинического эффекта от проводимой терапии в течение 2-4 дней и нарастания признаков острой почечной недостаточности (мочевина более 30 ммоль/л и креатинин более 600 мкмоль/л), а также при развитии почечной эклампсии или менингоэнцефалита больных переводят на гемодиализ.

При выраженных геморрагических проявлениях показаны дицинон, аминокапроновая кислота, замещающие дозы крови. При сильных почечных болях применяют промедол, аминазин, димедрол, дроперидол, седуксен в виде литических смесей. В случаях развития сердечно-сосудистой недостаточности внутривенно вводят коргликон, строфантин.

Для профилактики вторичной бактериальной инфекции мочевыводящих путей применяют нитрофураны, нитроксолин (после восстановления диуреза). В полиурический период постепенно отменяют медикаментозную терапию, продолжая внутривенное введение изотонического раствора натрия хлорида.

Выписку больных проводят при клиническом выздоровлении; при этом возможны остаточные полиурия и изогипостенурия.

После выписки реконвалесценты нетрудоспособны в течение 1-4 нед. В дальнейшем их освобождают от тяжёлой физической работы, занятий спортом на 6-12 мес. В восстановительный период рекомендуют полноценное питание, обильное питьё (щелочные минеральные воды, настои шиповника и трав с мочегонным действием), применение витаминных препаратов, физиотерапевтических процедур (диатермия, электрофорез), массажа и лечебной физкультуры.

Дифференциальная диагностика

ГЛПС дифференцируют с гриппом и другими острыми респираторными инфекциями, сепсисом, лептоспирозом, менингококковой инфекцией, инфекционным мононуклеозом, клещевым энцефалитом и боррелиозом, острыми кишечными инфекциями.

Зачастую возникает необходимость проводить дифференциальную диагностику с рядом терапевтических и хирургических заболеваний: пиелонефритом, пневмонией, панкреатитом, аппендицитом, почечной коликой, гломерулонефритом, заболеваниями крови (острый лейкоз), отравлением токсическими веществами.

В процессе дифференциальной диагностики следует обращать внимание на следующие обстоятельства:

• в первые 3-4 дня болезни следует активно выявлять характерные для ГЛПС симптомы (сухость во рту, жажда, нарушение зрения, субсклеральные гематомы);
• боли в пояснице (и/или в животе) появляются на 3 —5-й день болезни, температура тела снижается, но состояние больных ухудшается на фоне развития ОПН;
• при большинстве инфекционных заболеваний, в отличие от ГЛПС, поражение почек (инфекционно-токсическая почка) наблюдается в первые дни болезни на высоте лихорадки;

в первые 5-6 дней болезни в общем анализе крови характерно увеличение концентрации эритроцитов и гемоглобина за счет сгущения крови без внешних потерь жидкости, в дальнейшем характерны лейкоцитоз (до 25 и более на 10х9/л клеток) со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, обнаружение плазматических клеток и тромбоцитопения со значительным снижением числа тромбоцитов в объеме крови при тяжелых формах;

• в общем анализе мочи существенные изменения возникают с 3—4-го дня болезни: протеинурия (от 0,33 до 33 г/л), микро- или макрогематурия, лейкоцитурия (редко значительная), часто цилиндрурия;
• к середине олигурического периода происходит снижение относительной плотности мочи (изогипостенурия), которое может сохраняться несколько месяцев после выписки больного из стационара.

Применение специфической лабораторной диагностики ГЛПС позволяет выявлять легкие и стертые формы течения инфекции. Легкие формы ГЛПС протекают с 3—4-дневной лихорадкой, умеренным синдромом интоксикации и незначительным поражением почек. Стертые формы ГЛПС представляют собой короткие лихорадочные состояния без каких-либо патогномоничных симптомов. Диагностика таких форм, как правило, осуществляется на основе эпидемиологических и лабораторных серологических данных.

Диагностика

При сборе эпидемиологического анамнеза обязательно учитывают пребывание заболевшего в местности, где имелись случаи геморрагического нефрозонефрита, возможный контакт с грызунами или объектами, загрязнёнными продуктами жизнедеятельности этих животных. Клиническая диагностика опирается на цикличность течения болезни, характерное изменение симптомов в последовательно сменяющие друг друга периоды, а также лабораторные данные.

Проводятся общие и биохимические анализы крови и мочи, коагулограмма (анализ крови на свёртываемость). Анализы проводят в динамике, так как для болезни характерно постоянное изменение показателей.

В крови на начальном этапе болезни отмечается лейкопения (снижение уровня лейкоцитов), а затем резкий лейкоцитоз (повышение лейкоцитов), тромбоцитопения (снижение количества тромбоцитов), высокая СОЭ (до 40–60 мм в час). В олигурической стадии в крови значительно повышается количество остаточного азота, магния и калия, снижается уровень хлоридов, кальция и натрия. Гемоглобин и эритроциты повышаются за счёт сгущения крови из-за просачивания плазмы через стенки повреждённых вирусом сосудов. Коагулограмма показывает снижение свёртывающей способности крови.Биохимия крови определяет изменение основных показателей, что говорит о глубоком нарушении метаболических процессов в организме больного.

В анализе мочи определяются эритроциты, белок, цилиндры. Альбуминурия (высокий белок в моче) появляется через нескольоко дней с начала болезни и достигает максимально высоких показателей приблизительно к 10 дню, а затем резко идёт на убыль. Такое резкое изменение показателей белка (даже в течение нескольких часов) характерно именно для мышиной лихорадки и не бывает при каком-либо другом заболевании.

Макрогематурия, альбуминурия и быстрое изменениелабораторных показателей — характерные признаки геморрагической лихорадки с почечным синдромом

Гипоизостенурия (низкий удельный вес мочи) наблюдается с самого начала болезни, значительно усиливается на олигурическом этапе и длительно не восстанавливается. Этот симптом, наравне с альбуминурией, имеет ценное диагностическое значение.

Специфическая диагностика заключается в выявлении в сыворотке крови антител к возбудителю посредством серологических методов — ИФА (иммуноферментный анализ) или РНИФ (реакция непрямой иммунофлюоресценции). Кровь на исследование берут в максимально ранний период болезни и ещё раз через 5–7 дней. В повторном анализе обнаруживают нарастание титров антител не меньше чем в 4 раза. Антитела сохраняются в крови переболевших на протяжении многих лет (5–7).

Для оценки тяжести поражения почек применяется ультразвуковое исследование, больному проводят ЭКГ, рентген органов грудной клетки, фиброгастроскопию по показаниям.

Дифференциальная диагностика

Заболевание следует отличать от патологий с похожими симптомами: другими видами геморрагических лихорадок, лептоспироза, энтеровирусной инфекции, сыпного тифа, сепсиса, почечных заболеваний — острого пиелонефрита, гломерулонефрита, нефроза.

Описание болезни и ее виды

Общая группа лихорадок по геморрагическому типу включает в себя заболевания вирусной природы, при которых поражаются сосуды, что приводит к тромбозу и геморрагическому синдрому.

Существует три основных вида геморрагических лихорадок:

• Клещевые: омская и крымская геморрагическая лихорадка (лихорадка Конго-Крым);
• Комариные: желтая, Денге лихорадка, лихорадка Чикунгунья;
• Контагиозные вирусные геморрагические лихорадки: Эбола, геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС), Боливийская, Марбурга.

В Европейской части России источником инфекции является рыжая полевка (инфицированность этих грызунов в эндемичных очагах достигает 40-57%)

ГЛПС переносится мышевидными грызунами и по типу вируса делится на два вида:

• Восточный (территория Дальнего Востока) – распространяется полевыми мышами, протекает тяжело, часто вызывает летальные исходы (в 10-20%);
• Западный (Европейская часть РФ) – распространяется рыжими полевками, клиническая картина смягчена, болезнь протекает легче, смертность зафиксирована менее чем в 2% случаев.

На территории РФ заболевание встречается чаще всего на Дальнем Востоке, в Казахстане, Сибири, Забайкалье, потому название вируса привязывается к местности – например, корейская, дальневосточная, тульская, омская геморрагическая лихорадка. Эти виды патологии вызываются типами вирусов Seoul, Hantaan, Puumala, а разносчиками инфекции являются грызуны.

Также в зависимости от РНК-вируса, вызвавшего заболевания, выделяют типы вируса – Эбола и Марбург (контагиозные геморрагические лихорадки). Геморрагическая лихорадка Марбург, как и геморрагическая лихорадка Эбола, передается от человека к человеку, характеризуется тяжелым течением, поражением всех органов и систем, высоким летальным исходом (25-85%).

ГЛПС вызывает вирус, который проникает в организм и накапливается во внутреннем слое сосудов и внутренних органов (миокарде, печени, почках, поджелудочной железе).

Затем вирус распространяется с кровотоком по всему организму, вызывая симптомы интоксикации, и повреждая стенки сосудов. Свертываемость крови нарушается и развивается геморрагический синдром, образуются тромбы, а в тяжелых случаях возникают обширные кровоизлияния.

Больше всего от интоксикации страдают почки – падает скорость клубочковой фильтрации, развивается почечная недостаточность.

У детей ГЛПС практически не встречается. Это связано с тем, что малыши реже контактируют с природой в сельскохозяйственных условиях. Вспышки заболевания среди детей фиксируются лишь в случаях, если они отдыхают в учреждениях, расположенных вблизи леса или полей.

Пик ГЛПС всегда приходится на летний период и начало осени, потому что разносчики инфекции (мыши) проявляют активность лишь в теплое время года. Вирус в городских условиях могут разносить домовые крысы.

Осложнения ГЛПС

1) Азотемическая уремия. Развивается при тяжелой форме ГЛПС. Причина – «зашлакованность» организма вследствие серьезного нарушения функции почек (одного из органов выделения). У пациента появляется постоянная тошнота, многократная рвота, не приносящая облегчения, икота. Больной практически не мочится (анурия), становится заторможенным и постепенно развивается кома (потеря сознания). Вывести больного из азотемической комы сложно, нередко исход – летальный исход.

2) Острая сердечно-сосудистая недостаточность. Либо симптомы инфекционно-токсического шока в начальный период болезни на фоне высокой лихорадки, либо на 5-7 день заболевания на фоне нормальной температуры вследствие кровоизлияния в надпочечники. Кожа становится бледной с синюшным оттенком, холодной на ощупь, пациент становится беспокойным. Частота сердечных сокращений нарастает (до 160 ударов в минуту), стремительно падает артериальное давление (до 80/50 мм.рт.ст., иногда не определяется).

3) Геморрагические осложнения: 1) Надрыв почечной капсулы с образованием кровоизлияния в околопочечной клетчатке (при неправльной транспортировке больного с выраженными болями в пояснице). Боли становятся интенсивными и непроходящими.2 ) Разрыв капсулы почек, результатом которого могут быть тяжелые кровоизлияния в забрюшинном пространстве. Боли появляются внезапно на стороне разрыва, сопровождаются тошнотой, слабостью, липким потом. 3) Кровоизлияние в аденогипофиз (питуитарная кома). Проявляется сонливостью и потерей сознания.

4) Бактериальные осложнения (пневмония, пиелонефрит).

Классификация

Пути передачи и классификация геморрагической лихорадки с почечным синдромом

Хантавирусы переносятся грызунами – крысой, маньчжурской, красной и рыжей полевыми мышами. Они заражаются друг от друга через укусы москитов, клещей, блох. Природным ареалом обитания грызунов являются:

• лесостепные области;
• горные и предгорные ландшафты;
• речные долины.

На территории РФ выделяют несколько эндемичных областей:

• восточная Сибирь;
• Европейская часть РФ;
• Казахстан;
• Дальний Восток;
• Забайкалье.

Каждый год в РФ выявляют 10-20 тыс. пациентов с нефрозонефритом. Грызуны относятся к латентным вирусоносителям. Они выделяют возбудителя вирусной лихорадки с каловыми массами, уриной и слюной. Проникновение зараженных выделений в человеческий организм происходит несколькими путями:

• Контактный. Входными воротами для вирионов становятся повреждения на коже. Поэтому заражение происходит при контакте с хворостом, землей, сеном, которые загрязнены испражнениями грызунов.
• Воздушно-пылевой (аспирационный). Возбудитель синдрома попадает в организм через ЛОР-органы при вдыхании пыли с экскрементами мышей.
• Фекально-оральный (алиментарный). Хантавирусы проникают в человека с зараженной водой или пищей.

Лихорадке с синдромом гипофункции почек подвержены трактористы, водители, промышленные и сельскохозяйственные работники. Вероятность заболевания зависит от количества зараженных мышевидных грызунов, проживающих в данной области.

В зависимости от способа заражения выделяют 6 типов нефрозонефрита:

• бытовой;
• лесной;
• садово-огородный;
• сельскохозяйственный;
• производственный;
• лагерный.

После заражения самокопирование вируса происходит во внутренней оболочке кровеносных сосудов – эндотелии. При попадании возбудителя в кровоток возникает генерализованная инфекция. Она проявляется общей интоксикацией – тошнотой, недомоганием, повышенной температурой.

В прогрессировании ГЛПС важную роль играет выработка в организме аутоантител, которые:

• повреждают стенки капилляров;
• уменьшают тонус гладкомышечной мускулатуры;
• снижают свертываемость крови;
• поражают паренхиму почек;
• оказывают токсическое действие на ЦНС.

При поражении почечной ткани возникает патологический синдром, проявляющийся нарушением pH, скоплением азотистых компонентов в крови (азотемией), выделением белка с мочой.

Симптомы глпс Характерна цикличность заболевания!

1) инкубационный период – 7-46 дней (в
среднем 12-18 дней),
2) начальный
(лихорадочный период) – 2-3 дня,
3)
олигоанурический период – с 3 дня болезни
до 9-11 дня болезни,
4) период ранней
реконвалесценции (полиурический период
– после 11го – до 30 дня болезни),
5)
поздняя реконвалесценция – после 30 дня
болезни – до 1-3хлет.

Иногда начальному периоду предшествует
продромальный период: вялость,
повышение утомляемости, снижение
работоспособности, боли в конечностях,
катаральные явления. Длительность не
более 2-3 дней.

Начальный периодхарактеризуется
появлением головных болей, озноба,
миалгии, артралгии, слабости.

Основной симптом начала ГЛПС – резкое
повышение температуры тела, которая в
первые 1-2 дня достигает высоких цифр —
39,5-40,5° С. Лихорадка может сохраняться
от 2х до 12 дней, но чаще всего это 6 дней.
Особенность – максимальный уровень не
вечером, а в дневные и даже утренние
часы. У больных сразу же нарастают и
другие симптомы интоксикации – отсутствие
аппетита, появляется жажда, пациенты
заторможены, плохо спят. Головные боли
разлитые, интенсивные, повышена
чувствительность к световым раздражителям,
боли при движении глазных яблок. У 20%
нарушения зрения – «туман перед глазами»,
мелькание мушек, снижение остроты зрения
(отек дзн, застой крови в сосудах). При
осмотре больных появляется «синдром
капюшона» (краниоцервикальный синдром):
гиперемия лица, шеи, верхней части
грудной клетки, одутловатость лица и
шеи, инъекция сосудов склер(бывают
кровоизлияния в склеру, иногда затрагивают
всю склеру – симптом красной вишни) и
конъюктив. Кожа сухая, горячая на ощупь,
язык обложен белым налетом. Уже в этот
период может возникнуть тяжесть или
тупая боль в пояснице. При высокой
лихорадке возможно развитие развитие
инфекционно-токсической энцефалопатии
(рвота, сильная головная боль, ригидность
мышц затылка, симптомы Кернига,
Брудзинского, потеря сознания), а также
инфекционно-токсического шока.
 Олигурический период.
Характеризуется практическим снижением
лихорадки на 4-7 день, улучшения состояния
не происходит.. Появляются постоянные
боли в пояснице различной выраженности
– от ноющих до резких и изнуряющих. При
тяжелом течении ГЛПС через 2 дня с
момента болевого почечного синдрома к
ним присоединяется рвота и боли в животе
в области желудка и кишечника ноющего
характера, олигурия. Лабораторно —
снижение удельного веса мочи, белок,
эритроциты, цилиндры в моче. В крови
повышается содержание мочевины,
креатинина, калия, снижается количество
натрия, кальция, хлоридов.

Одновременно проявляется и геморрагический
синдром. Появляется мелкоточечная
геморрагическая сыпь на коже груди, в
области подмышечных впадин, на внутренней
поверхности плеч. Полосы сыпи могут
располагаться некими линиями, как от
«удара плетью». Появляются кровоизлияния
в склеры и конъюнктивы одного или обоих
глаз — так называемый симптом «красной
вишни». У 10 % больных появляются тяжелые
проявления геморрагического синдрома
– от носовых кровотечений до
желудочно-кишечных.

 У 50-60% больных в этом периоде
регистрируется тошнота и рвота даже
после небольшого глотка воды. Часто
беспокоят боль в животе мучительного
характера. 10% больных имеют послабление
стула, нередко с примесью крови.

Именно в олигурический период нужно
опасаться одного из фатальных осложнений
– острой почечной недостаточности и
острой надпочечниковой недостаточности.

Полиурический период (или ранняя
реконвалесценция). Характеризуется
постепенным восстановлением диуреза.
Больным становится легче, симптомы
болезни регрессируют. Пациенты выделяют
большое количество мочи (до 10 литров в
сутки), низкого удельного веса (1001-1006).
Через 1-2 дня с момента появления полиурии
восстанавливаются и лабораторные
показатели нарушенной почечной функции.
К
4й недели болезни количество выделяемой
мочи приходит к норме. Еще пару месяцев
сохраняется небольшая слабость, небольшая
полиурия, снижение удельного веса мочи.

Поздняя реконвалесценция. Может
длиться от 1 до 3х лет. Остаточные симптомы
и их сочетания объединяют в 3 группы:

• Астения — слабость, снижение
работоспособности, головокружения,
снижение аппетита.
• Нарушение функции
нервной и эндокринной систем — потливость,
жажда, кожный зуд, импотенция, усиление
чувствительности в нижних конечностях.
•
Почечные остаточные явления — тяжесть
в пояснице, повышенный диурез до 2,5-5,0
л, преобладание ночного диуреза над
дневным, сухость во рту, жажда. Длительность
около 3-6 месяцев.

Возможности заражения

Учитывая близкий контакт с человеком, заражение может происходить и в полевых и в домашних условиях. Моча быстро высыхает, не оставляя видимого следа. Вирусы длительно сохраняют жизнеспособность во внешней среде.

Через верхние дыхательные пути

Заражение происходит при попадании его в верхние дыхательные пути при вдыхании. Затем происходит проникновение в желудочно кишечный тракт.

Через рот

Возможно поступление возбудителя алиментарным путем, т.е. непосредственно в желудок

С особой осторожностью нужно относиться к местам обитания мышей, временного пребывания некоторых особей грызунов. Мыши часто сами не болеют, но являются переносчиками и выделителями вируса

Условия проникновения вируса

Следы жизнедеятельности грызунов могут находиться в дачных домиках,особенно после зимнего безлюдья. В охотничьих заинках.

Заболеть можно употребляя инфицированную не кипяченую воду. У меня была больная тяжелой формой геморрагической лихорадки, которая заразилась во время купания в святом источнике в Калужской области.

У другого пациента вирус проник в ЖКТ , когда он находился на охоте, курил без перчаток и опирался о сложенный валежник.

Заражение может произойти при покосе травы, тогда возбудитель может попасть аэрогенным путем.

Возможно инфицирование при различных работах на участке, сборе ягод и грибов, разрушении старых построек,разборе содержимого погребов.

Несколько лет назад ко мне поступили муж и жена, которые привезли мышиную лихорадку из уральской деревни.Они ездили к своим родителям и убирались в погребе

Способов заражения много, вирус довольно стойкий в окружающей среде, поэтому при подозрении на заболевание важно внимательно собирать эпидемиологический анамнез.Учитывать возможные выезды на пикники или покупку овощей на рынке

Приложение G: Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, зарегистрированных на территории Российской Федерации