Ишемический и геморрагический инсульт: признаки, отличия и лечение

Лечение геморрагического инсульта

Степень выживания и восстановления пациентов после инсульта, главным образом зависит от своевременности оказания помощи. Больные должны быть госпитализированы неврологическое, нейрохирургическое или реанимационное отделение.

Лечение бывает: базисное и специфическое, медикаментозное и хирургическое.

К базисному лечению относится:

• контроль артериального давления. При высоком — гипотензивная терапия (анаприлин, нифедипин, фуросемид), при низком – мезатон, внутривенно.
• контроль функции внешнего дыхания включает в себя: регулярную санацию рта, носа, трахеи. По показаниям перевод пациента на ИВЛ.
• при обширном кровоизлиянии назначаются антибиотики широкого спектра (цефалоспорины).
• активная и пассивная дыхательная гимнастика для профилактики пневмонии.
• коррекция водно-электролитного баланса организма. Введение растворов Рингера, изотонического раствора NaCl, глюкозы 5%, 4-5% раствор бикарбоната натрия для профилактики ацидоза, под контролем КЩС.
• диета с высоким содержанием белка и витаминов, и низким количеством животных жиров и глюкозы.
• лечение отека мозга: дексаметазон в суточной дозировке 16-24 мг, глицерол, фуросемид.
• контроль за работой желудочно-кишечного тракта. Профилактика запоров — диета богатая клетчаткой. При необходимости слабительные или очистительная клизма.
• контроль суточного диуреза. По показанием катетеризация мочевого пузыря.
• профилактика тромбоэмболии.
• профилактика развития пролежней.

Специфическое медикаментозное лечение направлено на восстановление нормального кровотока в зоне инсульта, нормализацию реологических свойств крови, защиту нейронов головного мозга, стимуляцию восстановления нервной ткани и включает в себя:

1. Гемодилюция – введение препаратов для уменьшения уровня гематокрита. Используются препараты – реополиглюкин, ацетилсалициловая кислота, циннаризин, пентоксфиллин.
2. При нарастании тромбоза артерий головного мозга, при кардиогенной эмболии показаны антикоагулянты – гепарин 10-24 тыс. единиц в сутки.
3. Внутривенное введение свежезамороженной плазмы при развитии ДВС-синдрома.
4. Введение в первые часы заболевания рекомбинантного тканевого активатора плазминогена, с целью тромболизиса.
5. Применение ангиопротектора – продектина.
6. Для профилактики кровотечений при обширных инсультах – дицинон.
7. Применение препаратов с нейропротекторным действием – ноотропил, церебролизин, глицин.

Хирургическое лечение направлено на удаление внутримозговой гематомы и реконструкции сосудов. Не существует постоянных показаний к хирургическому лечению. Выбор метода терапии зависит от локализации, объема гематомы, состояния пациента.

Преимущественно оперативное лечение показано больным с лобарными или латеральными гематомами. А так де с гематомами мозжечка, так как они могут быстро приводить к нарушению жизненно важных функций.

Диагностика

На первом месте стоит визуальный осмотр и сбор анамнеза.

Из специальных неврологических обследований большое значение имеет спиномозговая пункция. При геморрагическом инсульте она вытекает с напором, так как его давление в головном мозге повышенно уже в первые часы от момента инсульта. К тому же, появление примесей крови, которое проявляется в виде равномерного окрашивания ликвора в красный цвет, говорит о наличие кровоизлияния в желудочки мозга. Чем больше крови в желудочках и чем ближе кровоизлияние к VI-му, тем интенсивнее окрашивание.

Электро- и энцефалография менее информативны без знания клиники. Дело в том, что изменения на них говорят о повреждении структур мозга, не о его характере. Хотя, по в сравнению с ишемическим инсультом изменения электрической активности мозга будут более выраженны и раньше начинаться.

МРТ и СКТ дают более точные данные о характере изменений и их локализации.

Классификация геморрагического инсульта

Данное патологическое явление имеет обширную классификацию, основанную на определенных факторах.

Подобное разделение на группы и их структурирование позволяет эффективнее диагностировать патологию и ее разновидность. От этого зависит успешность дальнейших терапевтических мероприятий.

Классифицируют патологию по характеру и причине возникновения, о чем дальше пойдет речь более подробно.

По характеру возникновения

На основании характера появления определяют 4 разновидности мозгового поражения, которые в свой черед подразделяются на подвиды (см. в таблице ниже).

Классификация инсульта по характеру возникновения

На основании установленного вида кровоизлияния определяется лечение. Диагностика позволяет установить целесообразность оперативного вмешательства и подобрать наиболее эффективное медикаментозное лечение.

По причине возникновения

Причины поражения головного мозга имеют большое значение в ходе экстренной терапии и реабилитации.

Так, на основании причины возникновения, патологический процесс разделяется на такие группы:

Причинами развития инсульта могут послужить различные факторы

• травматические — площадь поражения мозговой ткани определяется местом локализации травмы, ее объемом и степенью тяжести;
• гипертензивные — разрыв полости сосуда из-за резкого скачка АД. Хроническая гипертония ведет к истончению стенок и повышению их проницаемости. При таких обстоятельствах при очередном скачке давления и происходит разрыв сосудистой стенки;
• аневризматические — стенки артериальных сосудов теряют свою эластичность и растягиваются, вследствие чего образуется аневризма, разрыв которой ведет к кровоизлиянию;
• венозные — из-за закупоривания венозных сосудов происходит постепенное ухудшение общего кровотока;
• медикаментозные — инсульт может развиться из-за неправильного медикаментозного лечения (большая доза антикоагулянтов, сочетание некоторых препаратов).

Также возможно преобразование одного вида инсульта в другой. К примеру, инсульт начинается из-за закупорки сосуда тромбом, который сначала вызывает прекращение кровотока. Затем бактерии в его составе могут вызвать разрушение сосудистой стенки изнутри и ее разрыв.

Классификация

В случае кровоизлияния в область ствола мозга происходит практически мгновенная смерть. Достаточно редко можно спасти жизнь людям с таким диагнозом. Даже в случае успешного лечения, вернуться к прежней жизни не представляется возможным.

Дело в том, что эта часть головного мозга непосредственно соединена со спинным мозгом, а также служит центром для всех органов и систем человека. Это связующее звено обеспечивает организм возможностью видеть, дышать, слышать и другими жизненно важными функциями. Также оно ответственно за биение сердца, работу легких и терморегуляцию. Именно поэтому нарушение в работы ствола мозга в большинстве случаев заканчивается смертью.

В зависимости от того, где произошло излияние, различают следующие разновидности инсульта:

1. Периферическое — разрыв сосуда, находящегося на периферии головного мозга или непосредственно в толще его ткани.
2. Вентрикулярное излияние — разрыв сосуда, находящегося в боковых желудочках.
3. Субарахноидальное излияние – разрыв сосуда направлен на мягкое, твердое и паутинное пространство мозга.
4. Комбинированное излияние – оно сочетает в себе несколько видов, поскольку затрагивает более одного участка мозга.

Менее опасным кровоизлиянием при инсульте является именно периферическое, поскольку оно не всегда становится причиной образования гематом и отмирания частей мозга. Сами же гематомы в зависимости от того, где располагаются, также подразделяются на типы:

• Лобарная гематома – располагается в одной из доли мозга, но при этом не затрагивает его кору.
• Медиальная – кровоизлияние, образующее гематому, повреждает таламус.
• Латеральная – образовавшаяся гематома поражает подкорковые ядра, находящиеся в белом веществе.
• Смешанная – разновидность часто встречаемой гематомы, которая затрагивает несколько отделов головного мозга.

В зависимости от своего происхождения, данная разновидность инсульта подразделяется на два вида:

1. Первичный тип инсульта. В большинстве случаев начало его возникновения происходит по причине истончения стенок кровеносных сосудов, а также гипертензивного криза. Ускоряющими факторами могут послужить чрезмерные физические нагрузки или нервные потрясения.
2. Вторичный тип инсульта. Он диагностируется при наличии пороков вен и артерий, которые носят как врожденный, так и приобретенный характер. Также его появление возможно в результате повреждения гемангиомы или аневризмы.

Симптомы геморрагического инсульта

Протекает кровоизлияние крайне тяжело. В 50 – 90% случаев наблюдается летальный исход.

Тяжесть симптомов обуславливается формированием вторичных стволовых симптомов  — отек ствола мозга, смещение его, вклинение.

Излившаяся кровь запускает целый каскад биохимических реакций, ведущий, в первые 2 суток, к развитию вазогенного отека мозга (острый период). На третьи сутки развивается отсроченный ангиоспазм, который приводит к развитию некротической ангиопатии и кальциевой смерти клетки.

Возможен вариант развития геморража путем диапедезного кровотечения – вследствие  длительного спазма сосуда, замедления в нем кровотока, и последующего его стойкого расширения. При этом возникают нарушение функционирования эндотелия, повышается проницаемость стенки сосуда, выпотевание из него плазмы и элементов крови в окружающие ткани. Мелкие кровоизлияния, сливаясь, образуют различные по размеру геморрагические очаги.

Следует особо внимательно относиться к головной боли. Она может быть предвестником мозговой катастрофы.

Развитие инсульта острое (апоплексия), внезапное с быстрым нарастанием неврологических симптомов.

Быстро нарастающая головная боль – особо сильная, с тошнотой и рвотой, «приливы и пульсация» в голове, боль в глазах при взгляде на яркий свет и при вращениях глазами по сторонам, красные круги перед глазами, нарушения дыхания, сердцебиения, гемиплегия или гемипарез (паралич одноименных конечностей – правосторонний или левосторонний), нарушение сознания разной степени выраженности — оглушение, сопор или кома. Вот сценарий развития геморрагического инсульта.

Возможно внезапное начало заболевания с развития эпилептического приступа. На фоне полного здоровья на пляже, во время сильных эмоций на работе, во время травмы человек с вскриком падает, запрокидывает голову, бьется в судорогах, хрипло дышит, изо рта идет пена (возможно с кровью за счет прикуса языка).

Взгляд обращен в сторону кровоизлияния, больной как бы смотрит на пострадавшую сторону мозга, на стороне кровоизлияния широкий зрачок (мидриаз), возможно расходящееся косоглазие, глазные яблоки совершают «плавающие» движения, взгляд не фиксируется; на противоположной кровоизлиянию стороне развивается атония (опущение) верхнего века, свисает угол рта, щека при дыхании не удерживает воздух (симптом «паруса»).

Появляются менингеальные симптомы  — невозможно наклонить голову вперед и достать подбородком к грудной клетке, невозможно в положении лежа на спине и согнув ногу в тазобедренном суставе разогнуть ее в коленном.

Течение обширных кровоизлияний в большое полушарие мозга может осложниться вторичным стволовым синдромом. Нарастают нарушения дыхания, сердечной деятельности, сознания, измененяется мышечный тонус по типу периодических тонических спазмов с резким повышением тонуса в конечностях (горметония) и повышения тонуса мышц экстензоров (разгибателей) и относительное расслабление мышц-сгибателей (децеребрационная ригидность), возможно развитие альтернирующих синдромов (синдромов, которые сочетают в себе поражение черепно-мозговых нервов на стороне очага кровоизлияния с расстройствами движений и чувствительности на противоположной стороне).

43-73% кровоизлияний заканчиваются прорывом крови в желудочки мозга. При прорыве крови в желудочки состояние больного резко утяжеляется – развивается кома, возникают двусторонние патологические знаки, защитные рефлексы, гемиплегия сочетается с двигательным беспокойством не парализованных конечностей (насильственные движения при этом кажутся осознанными (больные натягивают на себя одеяло, как бы хотят укрыться одеялом), горметония, углубляются симптомы поражения вегетативной нервной системы (возникают озноб, холодный пот, значительное повышение температуры). Появление этих симптомов прогностически неблагоприятно.

При первых симптомах инсульта требуется немедленная помощь – необходимо вызвать скорую помощь и госпитализировать больного.

Симптомы геморрагического инсульта: как правильно определить

Еще до наступления инсульта у человека могут возникнуть сигналы приближающейся болезни. А именно:

• Неожиданная, резкая и сильная головная боль.
• Повышение артериального давления.
• Потеря координации движений.
• Головокружение, шумы в голове.
• Онемение какой-либо части тела: языка, лица, туловища.
• Нарушается ориентация на месте.
• Речь становится не понятной, больному тяжело говорить.

Эти симптомы могут пройти через несколько минут или часов. Но однозначно надо вызвать «скорую медицинскую помощь» и постараться максимально быстро, четко и слажено оказать первую помощь больному. Нужно отбросить растерянность и страх, сконцентрировать все свои эмоции, и тогда все пройдет хорошо.

Проведите несколько несложных действия для подтверждения, что это инсульт:

• Попросите больного улыбнуться. Его улыбка не должна быть «кривой» или перекошенной на одну сторону. 
• Посмотрите на язык. Он должен быть симметричен рту, а не заваливаться на какую-либо сторону.
• Надуть щеки. При инсульте одна щеки потеряет тонус и не надуется.
• Пусть больной поднимет вверх обе руки (если он сможет это сделать). Увидеть результат можно сразу: одна рука будет поднята не полностью.
• Поговорите с больным. Если речь невнятная, замедленная, то это признак инсульта.

Итак, после подтверждения возникновения инсульта, следует немедленно вызвать скорую помощь и начинать проводить первые мероприятия по оказанию помощи больному с инсультом. 

Геморрагический инсульт:признаки.

     Этот вид инсульта считается самым опасным — появляется в результате повышенного артериального давления, которое многие годы не лечили. При гипертонии кровеносные сосуды изнашиваются, и в какой-то момент происходит разрыв сосуда и кровоизлияние и в мозг и нарушение его работы. 

Первая помощь при геморрагическом инсульте

Ни в коем случае не занимайтесь лечение инсульта в домашних условиях. Даже если это был микро инсульт, однозначно надо обратиться к врачу. Он назначит профилактическое лечение, чтобы в дальнейшем предотвратить появление более серьезного заболевания.

1. Вызывая карету скорой помощи, постарайтесь четко рассказать диспетчеру все симптомы больного, проведенные вами тесты, время приступа. 
2. Уложите больного на ровную поверхность, на бок, подложите под голову маленькую подушку или одежду. 
3. У некоторых больных могут происходить рвотные рефлексы с выводом рвотных масс. 
4. Освободите больного от узкой одежды, расстегните на брюках пояс или развяжите завязки на платье, обеспечивая максимальный доступ воздуха. Откройте окна, если беда случилась в квартире.
5. По возможности измерить артериальное давление, записать данные для врача. Если существует отклонение от нормы, следует дать больному соответствующие мед. препараты.

В этом видео можно узнать подробнее о геморрагическом инсульте.

Говорите с больным спокойно, уверенно, не стоит показывать ему свои страхи и беспокойство.

Геморрагический инсульт: последствия

Геморрагический инсульт в большей мере и намного чаще приводит к коме.
После приступа инсульта больной имеет мутное сознание, его тело как бы «застывает», но глаза открыты. После наступает вегетативная кома – когда человек просто теряет сознание. В состояние вегетативной комы больного приводят значительные кровоизлияния, они-то и провоцируют на образование гематом в головном мозгу.

Такая кома приводит к смерти пациента. Есть довольно малый процент выживших после такого инсульта. Вернуть свою жизнь в прежнее русло вообще не представляется возможным – такие сложные последствия после геморрагического инсульта. Возможен частичный паралич, нарушения психики, потеря памяти, как правило, такие больные могут навсегда остаться в состоянии «овоща».

Инсульт: профилактика

Если человек находится в зоне риска возникновения инсульта, то следует максимально приложить усилия по предупреждению болезни. Диабетикам — обязательный контроль сахара. Ограничить употребление соленой и жирной пищи, кофе и крепкого чая. Ежедневное употребление 1,5-2 л чистой воды. Отказ от курения и употребления спиртных напитков только положительно повлияет на весь организм.

В этом видео подробно расскажут о причинах инсульта, первой помощи до приезда скорой, а также о профилактике кровоизлияний в мозг. Оставляйте свои и вопросы!

Последствия геморрагического инсульта

Кровоизлияние в мозг соответствует 15-30% от разных инсультов, точная информация о поражении правой или левой стороны отсутствует. 30% больных гибнут на протяжении первой недели после кровотечения. Следующие 30% умирают в 1-й месяц в результате повторного инсульта. Другие 40% проживают дольше. Только 5-10% из них могут рассчитывать на долгую жизнь. Другие статистические данные имеют общий характер, не делятся на ишемические и геморрагические виды инсульта.

Примерно 70% кровоизлияний происходят у пожилых людей, но подобные проблемы часто диагностируются и в детском возрасте. На протяжении 1-го года после инсульта летальный исход фиксируется почти у половины больных. 20% из них умирает от повторного кровоизлияния. Максимальная вероятность летального исхода в период восстановления при сложных поражениях сонных артерий.

Шансы на смертельный исход после повторного инсульта увеличиваются в 2 раза. Вероятность рецидива повышается на 8% с каждым годом. После кровоизлияния в большинстве случаев наступает инвалидность. После восстановления состояние пациентов такое:

• 15-20% людей могут заниматься простейшей трудовой деятельностью.
• 60% обслуживают себя без посторонней помощи в бытовых условиях.
• 19-35% не могут существовать без поддержки окружающих.

При надлежащем уходе и наблюдении у специалистов 5-10% больных живут долго, многим нужна регулярная поддержка близких. Для мужчин результаты восстановления всегда лучше. Если проблемы возникают в возрасте до 50 лет, хорошая динамика фиксируется у 27%.

Лечение

Лечить геморрагический инсульт можно двумя способами (базисная и специфическая терапия). Методика лечения выбирается в зависимости от показаний, симптоматики, наблюдаемых изменений в работе органов, расположения кровоизлияния (левостороннее или правостороннее) и других факторов.

Базисная терапия применяется, когда необходимо стабилизировать состояние больного, обеспечить поддержку работы важнейших функций организма:

• Восстановление дыхательных функций. Подобную терапию нужно делать обязательно, потому что без нее полное выздоровление невозможно. Сначала определяются газовые показатели крови, после чего проводится работа по их корректировке с помощью кислородных ингаляций. При существенных нарушениях дыхательной функции выполняется интубация трахеи и искусственная вентиляция легких.
• Восстановление работы сердечно-сосудистой системы, нормализация кровотока в головном мозге. Лечение в этом направлении предполагает нормализацию сердечного ритма и артериального давления. Степень давления для пациентов должна поддерживаться на уровне 150/90 или ниже. Чтобы снизить артериальное давление, назначаются: клофелин, метопролол, их аналоги. При сниженном артериальном давлении выполняется инфузионная терапия с применением хлорида натрия, дофамина, добутамина и ряда других препаратов. При нарушениях сердечного ритма пациента отправляют на прием к врачу-кардиологу.
• Восстановление нормальных значений водно-электролитного баланса: наблюдение за реологическими показателями, проведение профилактических действия для недопущения отечности мозговых структур.
• Восстановление нормальных показателей содержания глюкозы в крови. При повышенных значениях дается инсулин, при пониженных – 10%-ный раствор глюкозы. Нормализация уровня глюкозы оказывает прямое влияние на процесс выздоровления пациента.
• Нормализация рациона питания. Если пациент способен есть самостоятельно, то назначается диета с продуктами высокой калорийности. При нахождении пациента в состоянии комы вводятся внутривенные растворы по назначению врача. При проблемах с глотанием ставится назогастральный зонд.
• Устранение отечности мозговых структур. Для этого проводится вентилирование легких. Также могут быть использованы: диуретики, кортикостероиды, сульфат магния, фуросемид. Опухоли мозга самостоятельно рассасываются крайне редко.
• Устранение осложнений. Все пациенты, у которых наблюдается геморрагический инсульт на левой стороне или на правой стороне головного мозга, должны находиться в условиях стационара. В подобном состоянии есть вероятность развития воспаления легких, тромбоза, пролежней, нарушений работы мочеполовой и мочеиспускательной систем.
• Реабилитация. После лечения геморрагического инсульта пациентам зачастую требуется длительная реабилитация, при которой больным назначаются: массаж, физиотерапевтические процедуры, специальные диеты.

К специфической терапии патологии относят оперативное и медикаментозное лечение. Операция практически всегда проводится в том случае, когда пациент имеет кровоизлияние в мозжечок.

Если больной (взрослый или ребенок) находится в сознании, у него не утрачены основные жизненно важные функции и нет срочных показаний к проведению операции, ему назначается медикаментозное лечение, которое предполагает:

• Стимулирование гемостаза.
• Использование антиферментных лекарств.
• Терапия спазма сосудов.

При адекватном и своевременном лечении достаточно велика вероятность благоприятного прогноза и выздоровления после геморрагического инсульта. Основная профилактика геморрагического инсульта – качественное и правильное лечение любых заболеваний, которые могут привести к появлению данной патологии.

Выживаемость при геморрагическом инсульте составляет около 50%. Зачастую врачам сложно сказать, сколько проживет человек непосредственно после кровоизлияния, потому что в каждом случае патология может развиваться индивидуально.

Причины, по которым может развиться кровоизлияние в головной мозг

Учитывая, что геморрагический инсульт – это давно известное и совсем нередкое заболевание, оно очень хорошо изучено. Все механизмы развития данной болезни понятны, но вот предупредить и провести профилактическую диагностику практически невозможно.

Данное заболевание обычно поражает людей после достижения 40 – 50 лет. Часто мы просто не обращаем внимания на возникающие первые тревожные звоночки. Люди даже не подозревают о наличии проблем, которые могут привести к таким тяжелейшим последствиям, как инсульт.

Врачи неврологи выделяют следующие причины, по которым может произойти кровоизлияние в головной мозг:

• постоянное очень высокое кровяное давление (артериальная гипертензия),
• наличие артериовенозных мальформаций и аневризм сосудов.

Итак, первой и самой распространённой причиной поражения головного мозга геморрагическим инсультом является повышенное давление. Именно под воздействием высокого давления стенки сосудов подвергаются уплощению и пропитыванию белками, в отдельных случаях можно наблюдать даже возникновение некротических участков внутренней стенки сосудов. По прошествии времени, поражённые сосуды становятся очень ломкими и хорошо проницаемыми. Именно на этих участках может возникнуть проникновение крови в головной мозг человека, и на месте этого проникновения возникает гематома.

Другим вариантом может стать разрыв ломкого и истончённого сосуда под воздействием резкого повышения давления, которое принято называть гипертоническим кризом. Такие разрывы артерий или артериол чаще всего происходят с людьми пожилого возраста.

У молодых людей геморрагический инсульт обычно связан с наличием аневризм или сосудистых мальформаций.

Аневризма – врождённая или приобретённая патология сосуда, при которой наблюдается увеличение его просвета больше чем в 2 раза. Это происходит в результате его растяжения или истончения.

Аневризма брюшной аорты

Сосудистые мальформации – к этой врождённой патологии относят образование сосудистых клубков и различных переплетений, вплоть до прямых соединений артерий и вен, где происходит сброс крови напрямую.

Если высокое давление всегда даёт о себе знать, и не заметить его просто невозможно, то наличие аневризм или мальформаций можно обнаружить только при обследовании сосудов, что чаще всего происходит случайно. Именно этот фактор абсолютно бессимптомный, и больные узнают о наличии патологии только уже после инсульта. Наиболее остро эта проблема касается детей и подростков, этот фактор может на всю жизнь оставить молодого человека инвалидом.

К другим более редким причинам, приводящим к кровоизлияниям, иногда причисляют и такие заболевания как:

• изменения сосудистых стенок в результате таких заболеваний, как васкулит и амилоидная ангиопатия,
• болезни, при которых нарушается свёртываемость крови, например, тромбоцитопения или гемофилия,
• цирроз печени,
• длительный приём некоторых лекарственных препаратов, снижающих свёртываемость крови и её вязкость.

Стоит отметить, что вторая группа факторов относится к причинам, вызывающим вторичное кровоизлияние, и это не будет относиться к классическому инсульту.

Кроме причин, которые относятся к нарушениям в сосудистой системе и системе кровообращения, можно отметить и факторы, предрасполагающие к появлению вышеназванных причин. К таким факторам относятся:

• вредные привычки – чрезмерное употребление алкоголя, наркомания, курение,
• нарушение норм питания, приводящее к ожирению и неправильному липидному обмену,
• возраст – после 50 лет,
• наследственный фактор,
• сахарный диабет.

Достаточно большое внимание в этом аспекте стоит уделить наличию атеросклеротических изменений в сосудах. Более частым результатом сужения сосудов за счёт роста липидных бляшек является ишемический инсульт или инфаркт головного мозга

Однако при таких формах поражения стенок сосудов происходит их истончение и изъязвление, что, в свою очередь, тоже может закончиться разрывом и кровоизлиянием.