Диссоциативное расстройство личности: классификация, формы, проявления

Диагностика и лечение

При определении существования диссоциативного расстройства личности используются такие диагностические признаки: присутствие не менее 2-х различных личностей, периодически меняющих друг друга; наличие у каждой личности собственной памяти, не пересекающейся с памятью другой личности; амнезия в отношении каких-либо важных периодов жизни, которую невозможно объяснить простой забывчивостью; расстройство психики не обусловлено каким-либо тяжелым заболеванием внутреннего органа, наркотической или алкогольной интоксикацией.

Перед лечебной тактикой ставятся следующие задачи: облегчение симптоматических проявлений; нормализация общего состояния больного; проведение мероприятий, обеспечивающих безопасность человека и ставящих «заслон» от его бредовых идей; восстановление целостности интегральной психической системы; закрепление достигнутых результатов с целью исключения рецидивов.

Психотерапевтические воздействия при лечении ДРЛ базируются на следующих принципах:

1. Установление границ, в которых существует личность.
2. Установление контроля над ситуацией, обеспечивающего нетерпимость к насильственным методам.
3. Активизация силы воли, борьба с собственным безволием.
4. Определение причин психологической травмы, устранение причин, недопущение их в будущем.
5. Устранение внутренних противоречий между разными частями своей идентификации.
6. Ясные и четкие установки и разъяснения со стороны психотерапевта.
7. Уравнивание разных частей собственной идентификации, устранение приоритетов.
8. Восстановление веры в безопасность и достижение целей, самоуважения.
9. Своевременность подачи вводной информации, т. е. только в тот момент, когда больной готов ее воспринимать.
10. Внушение чувства собственной ответственности, лучше всего, на своем примере.
11. Обеспечение полного понимания и теплой обстановки.
12. Рассеивание когнитивных заблуждений.

При лечении ДРЛ следует помнить, что эффективных средств, конкретно направленных на подавление множественности личности, пока не существует. В борьбе с симптоматическими проявлениями используются антидепрессанты и транквилизаторы общего назначения, применяемые при расстройствах психики. В таких условиях психотерапия играет решающую роль, и правильный подход по индивидуальной схеме — это единственный реальный способ возврата целостности психических элементов. Наиболее популярны такие способы психотерапии: гипноз когнитивного, семейного, инсайт-ориентированного и клинического типов

Важно, чтобы лечением ДРЛ занимался профессионал

Диссоциативное расстройство личности считается редким заболеванием, но его появление у человека способно создать риск как для больного, так и для близких ему людей. При появлении признаков патологии следует пройти серьезное психотерапевтическое лечение по современным методикам.

Online-консультации врачей

Новости медицины

Digital Pharma Day. Будьте во главе digital-трансформации фармацевтической индустрии,
09.10.2020

В сети EpiLaser самые низкие цены на ЭЛОС эпиляцию в Киеве,
14.09.2020

Щедрость продлевает жизнь,
07.09.2020

Универсальной диеты не существует, — ученые,
19.06.2020

Новости здравоохранения

Скорость распространения COVID-19 зависит от климатических условий,
11.06.2020

Исследователи насчитали шесть разновидностей коронавируса,
11.06.2020

Ученые выяснили, за какое время солнце убивает COVID-19,
28.05.2020

Глава ВОЗ объявил пандемию COVID-19,
12.03.2020

Возникновение болезни Диссоциативное расстройство

Диссоциация (раздвоение) – это механизм, позволяющий разуму разделять или делить на части конкретные воспоминания или мысли обычного сознания. Эти раздвоенные подсознательные мысли не стираются. Они могут повторно спонтанно всплывать в сознании. Их оживляют пусковые механизмы (триггеры), тригерами могут служить объекты и события, окружающие человека во время травматического события.

Диссоциативное расстройство идентичности, как считается, вызывается совокупностью нескольких факторов: непереносимый стресс, способность к диссоциации (включая способность отделять свои воспоминания, восприятия или идентичность от сознания), проявление защитных механизмов в онтогенезе и — в период детства — недостаток заботы и участия в отношении ребёнка при травматическом опыте или недостатке защиты от последующего нежелательного опыта. Дети не рождаются с ощущением унифицированной идентичности, последняя развивается, основываясь на множестве источников и переживаний. В критических ситуациях детское развитие встречает препятствия, и многие части того, что должно было быть интегрировано в относительно унифицированной идентичности, остаются сегрегированными.

Процесс диссоциации (раздвоения) — это серьезный и длительный процесс с большим спектром действия. Если у пациента (клиента) наблюдается диссоциативное расстройство, это не значит, что это у него проявление психического заболевания.

Умеренная степень диссоциации может наступить в следствии стресса; у людей, которые длительное время провели без сна, получили дозу «веселящего газа», во время стоматологической операции или перенесли незначительную аварию, — часто получают короткий диссоциативный опыт. Еще один простой пример диссоциативного расстройства – человек, порою бывает так всецело заинтересованный книгой или фильмом, что окружающий мир и промежуток времени проходят мимо него незаметно. Известна диссоциация, связана с гипнозом, который в свою очередь включает в себя временное изменение состояния сознания.

Люди часто испытывают диссоциативный опыт в ходе исповедования религии (находясь в особых трансовых состояниях), или других групповых или индивидуальных занятиях (медитативные практики, высшая ступень аутогенной тренировки). Эти случаи не стоит воспринимать как «частые/обычные», рассматривая Украину.

Умеренные или сложные формы диссоциации наблюдаются у лиц с травматическим опытом жестокого обращения в детстве, участников боевых действий, разбойных атак, пыток или при перенесении природного бедствия, автокатастрофы. Диссоциативные симптомы могут развиться у пациентов с ярко выраженными проявлениями посттравматического стрессового расстройства, или с расстройствами, которые образовались в ходе соматизации (болезни внутренних органов, в результате психологических конфликтов).

Североамериканские исследования показывают, что 97-98 % взрослых с диссоциативным расстройством идентичности описывают ситуации насилия в детстве и что факт насилия может быть задокументирован у 85 % взрослых и у 95 % детей и подростков с расстройством множественной личности и другими сходными формами диссоциативного расстройства. Эти данные указывают на то, что насилие в детстве выступает в роли главной причины расстройства среди североамериканских пациентов, тогда как в других культурах большую роль могут играть последствия войны или природной катастрофы. Некоторые пациенты могли не испытывать случаев насилия, но пережить раннюю потерю (например, смерть родителя), серьёзную болезнь или другое крайне стрессовое событие.

Развитие человека требует от ребёнка способность успешно интегрировать различные виды комплексной информации. В онтогенезе человек проходит ряд стадий развития, в каждой из которых может быть созданы различные личности. Способность генерировать множественные личности наблюдается или проявляется не у каждого ребёнка, претерпевшего насилие, потерю или травму. Пациенты с диссоциативным расстройством идентичностью обладают способность легко входить в трансовые состояния. Такая способность в соотношении со способностью диссоциироваться, как считается, выступает в качестве фактора для развития расстройства. Как бы то ни было, большинство детей, обладающих этими способностями, также имеют нормальные адаптивные механизмы и не находятся в таком окружении, которое может вызвать диссоциацию.

Диагностика диссоциативного (конверсионного) расстройства

Диагноз может быть поставлен с помощью структурированных интервью:

• расписание интервью с диссоциативными расстройствами (DDIS);
• структурированное клиническое интервью для диссоциативных расстройств DSM-IV (SCID-D);
• интервью с использованием шкалы диссоциативных переживаний (DES), которая является вопросником для оценки состояния самосознания пациента.

Некоторые диагностические тесты были разработаны и адаптированы специально для работы с детьми и подростками («Детская версия меры по оценке ответа» (REM-Y-71), «Детское интервью относительно диссоциативных переживаний» (CDC), «Диссоциативный контрольный список поведения детей» (CBCL), «Ребенок» — подсистема диссоциации поведения и контрольный список симптомов травмы для подкласса Dissociation для детей).

Существуют проблемы с классификацией, диагностикой и терапевтическими стратегиями диссоциативных и конверсионных расстройств, которые могут быть истолкованы в историческом контексте истерии. Даже текущие системы, используемые для диагностики диссоциативных расстройств, (DSM-IV и ICD-10), различаются способом определения классификации. В большинстве случаев специалисты в области психического здоровья по-прежнему не решаются диагностировать пациентов с диссоциативным расстройством, поскольку до установления диагноза «диссоциативное расстройство» у этих пациентов, более чем вероятно, диагностируется большая депрессия, тревожное расстройство и посттравматическое расстройство.

Важной проблемой при диагностике диссоциативных расстройств является вероятность того, что пациент симулирует симптомы, чтобы избежать негативных социальных последствий. Молодые преступники, которые должны понести уголовное наказание, сообщают о таком диссоциативном расстройстве как амнезия

В рамках одного исследования было обнаружено, что 1% несовершеннолетних правонарушителей сообщил о полной амнезии во время насильственного преступления, а 19% заявили о частичной амнезии. Были также случаи, когда люди с диссоциативным расстройством личности раскрывали противоречивые свидетельства в суде, в зависимости от присутствующей личности.

Врачи диагностируют диссоциативные расстройства на основе анализа симптомов и личной истории. Врач может проводить тесты, чтобы исключить физические состояния, которые могут вызвать такие симптомы, как потеря памяти и чувство нереальности (например, травма головы, поражения головного мозга или опухоли, лишение сна или опьянение). Если физические причины исключены, специалист по психическому здоровью часто консультируется для проведения оценки состояния пациента.

На многие особенности диссоциативных расстройств может влиять культурный фон человека. В случае диссоциативного расстройства идентичности и диссоциативной амнезии пациенты могут проявлять необъяснимые, неэпилептические припадки, паралич или сенсорную потерю. В условиях, когда «раздвоение личности» является частью культурных убеждений, фрагментированные личности человека могут восприниматься как духи, божества, демоны или животные. Межкультурный контакт может также влиять на характеристики других идентичностей. Например, человек в Индии, подвергшийся воздействию западной культуры, может присутствовать с «изменником», который говорит только по-английски. В культурах с очень строгими социальными условиями амнезия часто вызвана тяжелым психологическим стрессом, таким как конфликт, вызванный угнетением. Наконец, добровольно индуцированные состояния деперсонализации могут быть частью медитативной практики, распространенной во многих религиях и культурах, и не должны быть диагностированы как расстройство.

В дополнение к диагностическим тестам для детей и подростков был разработан ряд подходов для улучшения распознавания и понимания диссоциации у детей. Недавние исследования были направлены на выяснение неврологической основы симптомов, связанных с диссоциацией, путём изучения нейрохимических, функциональных и структурных нарушений мозга, которые могут возникнуть в результате детской травмы. Другие специалисты в этой области утверждали, что выявление дезорганизованной привязанности у детей (проявляется при постоянном подавлении ребёнка) может помочь предупредить врачей о возможности диссоциативных расстройств.

Разновидности

В соответствии с международной классификацией диссоциативные расстройства включают следующие основные типы патологий: деперсонализация, диссоциативная амнезия, фуга и расстройство идентичности. Такие состояния находятся в определенной органической связи.

Деперсоназационное расстройство более характерно для женщин в возрасте более 45 лет. Сущность патологии состоит в том, что у человека периодически возникает состояние отрешения от своего тела. Он уверен в нереальности своего существования, полностью отвергая строение своего тела, убеждая себя и других, что его тело совершенно другое. Все, что происходит с ним (в т .ч. мысли, речь, мимику), больной человек наблюдает как будто со стороны. В то же время сохраняется аппарат восприятия, и все внешние признаки воспринимаются адекватно. Такое состояние наступает неожиданно, а затем переходит в хроническое течение с периодическим обострением.

Диссоциативная амнезия считается достаточно распространенной разновидностью болезни. Патологии подвержены в большей мере совсем молодые девушки, пережившие стресс или физическую травму. Основные признаки данной болезни связаны с исчезновением из памяти определенных временных периодов. Такая выборочная амнезия возникает неожиданно в виде приступа, хотя до начала и после обострения сохранялось полное сознание, и мыслительный аппарат не переставал работать. При устранении психологических воздействий память, по прошествии определенного (достаточно длительного) промежутка времени, может вернуться самостоятельно.

Диссоциативная фуга встречается достаточно редко. Ее основные симптомы — бессмысленные передвижения (порой на очень большие расстояния) при частичной утрате памяти собственной истории. Человек на какое-то время утрачивает собственную историю жизни, а приобретает уверенность в совершенно другой предыстории. В то же время сознание человека в данный конкретный момент продолжает нормально функционировать, и он способен привычно для окружающих оценивать ситуацию. Обострение болезни, как правило, продолжается не очень долго, после чего человек неожиданно возвращается в прежние рамки.

Литература

1. Boysen G. A., VanBergen A. Simulation of multiple personalities: a review of research comparing diagnosed and simulated dissociative identity disorder //Clinical psychology review. – 2014. – Т. 34. – №. 1. – С. 14-28.
2. Brand B. L. et al. A longitudinal naturalistic study of patients with dissociative disorders treated by community clinicians //Psychological Trauma: Theory, Research, Practice, and Policy. – 2013. – Т. 5. – №. 4. – С. 301.
3. Tibon Czopp S. et al. The amnestic syndrome: Applying the Rorschach Inkblot method for differential diagnosis //Neurocase. – 2014. – Т. 20. – №. 6. – С. 652-665.
4. Dorahy M. J. et al. Dissociative identity disorder: an empirical overview //Australian & New Zealand Journal of Psychiatry. – 2014. – Т. 48. – №. 5. – С. 402-417.
5. Dorahy M. J. et al. Dissociation, shame, complex PTSD, child maltreatment and intimate relationship self-concept in dissociative disorder, chronic PTSD and mixed psychiatric groups //Journal of affective disorders. – 2015. – Т. 172. – С. 195-203.
6. Itzkowitz S. et al. Exploring dissociation and dissociative identity disorder: A roundtable discussion //Psychoanalytic Perspectives. – 2015. – Т. 12. – №. 1. – С. 39-79.
7. Krüger C., Fletcher L. Predicting a dissociative disorder from type of childhood maltreatment and abuser–abused relational tie //Journal of Trauma & Dissociation. – 2017. – Т. 18. – №. 3. – С. 356-372.

Лечение диссоциативного (конверсионного) расстройства

Антидепрессанты и транквилизаторы являются лечебными средствами, которые не излечивают, но помогают контролировать симптомы диссоциативных расстройств. Общепринятым способом лечения являются атипичные нейролептики (арипипразол, оланзапин, кветиапин). Также эффективны противосудорожные средства нового поколения. Кветиапин начинается с дозировки 25-50 мг и увеличивается на 50 мг до тех пор, пока не будет достигнуто разрешение симптомов. Более высокую дозу необходимо принимать вечером из-за сильного седативного (успокаивающего) эффекта препарата. Другие лекарства, такие как СИОЗС, могут уменьшить беспокойство и опасение диссоциации.

Леветирацетам также может быть эффективен при лечении диссоциации. Ещё один вариант лечения — ламотриджин (начинается с 25 мг и увеличивается на 25 мг каждые 2 недели). Считается, что эффекты этих новых противосудорожных препаратов являются вторичными по отношению к модуляции ГАМК.

Лечение обычно связано с психотерапией. Терапия может помочь людям получить контроль над диссоциативным процессом и симптомами. Цель терапии — помочь интегрировать (объединить) различные элементы идентичности. Терапия может быть интенсивной и сложной, поскольку она включает в себя запоминание и преодоление прошлых травматических переживаний. Когнитивная поведенческая терапия и диалектическая поведенческая терапия — это два часто используемых типа терапии. Было также установлено, что при лечении диссоциативного расстройства идентичности полезен гипноз.

Нет никаких лекарств для непосредственного лечения симптомов диссоциативного расстройства личности. Однако лекарство может быть полезным при лечении связанных состояний или симптомов (например, использование антидепрессантов для лечения симптомов депрессии).

Долгосрочная психотерапия помогает пациенту объединить несколько своих личностей в одну. «Травма прошлого должна быть исследована и разрешена с надлежащим эмоциональным переживанием. Госпитализация может потребоваться, если поведение становится странным или разрушительным». Диссоциативное расстройство идентичности имеет тенденцию повторяться в течение нескольких лет и может стать менее проблемной примерно после 40 лет.

Психотерапия часто включает:

• гипноз (способствует запоминанию и проработке травмы; помогает вспомнить истинную личность и запомнить события прошлого);
• арт-терапию (использование творческого процесса для помощи в выражении мыслей пациента);
• когнитивную терапию (терапия для выявления нездоровых и негативных убеждений/поведения);
• лекарства (антидепрессанты, противотревожные препараты или транквилизаторы).

Вышеперечисленные лекарства только помогают контролировать симптомы психического здоровья, связанные с расстройствами.

При диссоциативной амнезии состояние пациента может проясниться после его «удаления» из травматической ситуации (при условии, если эпизод связан с травматическим событием).

Психотерапия полезна для человека, у которого есть травматические прошлые события, требующие решения. Когда обнаруживается и лечится диссоциативная фуга, многие люди быстро восстанавливаются. Проблема, возможно, никогда не повторится.

Определение и классификация согласно DSM-IV-TR

В современной психиатрии термин «диссоциативные расстройства» согласно определениям DSM-IV-TR включает четыре вида патологических состояний:

• деперсонализационное расстройство;
• диссоциативная амнезия;
• диссоциативная фуга;
• диссоциативное расстройство идентичности.

Все вышеуказанные состояния непосредственно связаны друг с другом и органически переплетаются.

Деперсонализационное расстройство

Деперсонализация, как самостоятельная форма патологии, фиксируется относительно редко. Для заболевания характерно периодическое возникновение эпизодов деперсонализации. Большая часть пациентов с искаженным восприятием собственного «Я» – лица женского пола в возрастной категории старше 40 лет.

Состояние проявляется стойким нарушением «схемы» тела, переживанием нереальности своей личности. Человек описывает, что его тело стало не таким как прежде, оно удвоилось, изменилось, разделилось. Собственные мысли, голос, жесты больной воспринимает как бы со стороны. При этом оценка внешних объектов изменений не претерпевает. Проявления деперсонализации чаще всего имеют резкий и внезапный старт, для них характерен переход в хроническое течение. Чаще всего этот вид диссоциативного расстройства возникает у личности после сильного стресса, психической травмы или сопряжен с течением депрессии. Прямая взаимосвязь с соматическими заболеваниями не установлена. Читать подробно статью деперсонализация.

Диссоциативная амнезия

Признана наиболее распространенной формой заболевания. В большинстве случаев развивается после сильного стресса, например: ущерба, причиненного природными катаклизмами. Среди больных преобладают представители подростковой и молодой возрастной группы женского пола.

Амнезия (утрата памяти) – наступает внезапно, при этом человек осознает факт потери части своих воспоминаний. При этом виде амнезии человек сохраняет ясное сознание до и после произошедшего кризиса. Как правило, память спустя некоторое время восстанавливается самостоятельно. Амнезия при этом расстройстве не связана с соматическими патологиями и не является следствием неврологических дефектов.

Диссоциативная фуга

В клинической практике фиксируется сравнительно редко. Проявления этой формы диссоциативного расстройства: личность предпринимает бесцельные передвижения часто на отдаленные территории. Возникает частичная или полная амнезия личной истории, при этом особа не осознает факт утраты памяти. Нередко человек на время обретает качества характера, которые ему несвойственны.

Стоит отметить, что поведение человека в состоянии фуги не отличается от действий психически здоровой персоны. Характерна кратковременная продолжительность аномального состояния, возвращение к привычному для личности статусу проходит внезапно и стремительно. Часто диссоциативная фуга наблюдается у лиц, страдающих шизоидным расстройством.

Диссоциативное расстройство идентичности

Наблюдается более чем у 5% пациентов психиатрического профиля. Большая часть пациентов – лица молодого возраста, при этом расстройство может стартовать в детские годы и период отрочества. У женщин патология встречается чаще, чем у мужчин.

Для состояния характерно своеобразное расщепление личности, при котором в одном человеке могут существовать несколько «личностей» с диаметрально противоположными психологическими свойствами и чертами характера. Периодически каждая отдельная «личность» берет бразды правления человеком в свои руки, соответственно, особа не только ведет себя по-иному, но и использует другую модель мышления.

Перевоплощение из одного образа в другую «личность» проходит внезапно и беспричинно, при этом индивид не осознает, что с ним происходит: он не ощущает и не помнит о наличии других структур в психике, не понимает, что совсем недавно он являл собой иную «личность».

Наиболее тяжелая форма, которая трудно поддается лечению и часто не оканчивается полным выздоровлением. Как показывают исследования, диссоциативное расстройство идентичности чаще всего возникают у личностей, которые перенесли насилие, чаще всего сексуального характера, в детском возрасте. Нередко наблюдается при эпилепсии.

Психиатоподобный тип

Данный тип чаще всего проявляется у людей молодого возраста. Алкоголики становятся очень раздражительными. Они замыкаются в себе, становятся угрюмыми и равнодушными к родственникам и близким. Зачастую пьют в одиночку. Прячут алкоголь по всей квартире в тайники.

Некоторые алкоголики в трезвом состоянии ведут себя абсолютно адекватно, но после приёма спиртного ставятся очень раздражительными и агрессивными. А у некоторых начинается истерика. Алкоголик может начать угрожать окружающим (например, хвататься за нож), разбрасывать предметы (посуду, технику) по комнате или убежать из дома. Деградация происходит непрерывно. Постепенно человек утрачивает способность полноценно существовать в обществе.

Лечение

Сами асоциальные личности к психотерапевту не обращаются. Как правило, их направляет работодатель, близкий человек, полиция или приводят другие обстоятельства.

Для коррекции поведения используется психотерапия когнитивного реструктурирования (изменение мышления и стереотипов поведения). В некоторых случаях используется поведенческая терапия под страхом юридического наказания, но редко антисоциальных личностей это останавливает.

Как правило, антисоциальное расстройство отягощено рядом проблем, потому применяется антиалкогольная или антинаркотическая терапия, длительная госпитализация. При присоединении неврозов, депрессии или других проблем используются медикаменты.

Индивидуальная психотерапия предполагает:

• коррекцию самооценки;
• развитие силы воли и повышение саморегуляции, самоконтроля;
• развитие эмпатии;
• изменение установок «я одиночка, независимый и сильный», «другие уязвимы, они созданы для эксплуатации и подчинения», «я особенный, лучше и заслуживаю особых правил».

К сожалению, в редких случаях удается достигнуть успеха в лечении. Сам процесс лечения из-за импульсивности и агрессивности личности проходит с большим трудом. Социопату не составит труда броситься с кулаками на психотерапевта. Усложняет ситуацию и то, что асоциальные личности могут на время показывать ответственность и соблюдать правила, но при первой же возможности вернутся к привычному образу жизни. Однако если он сам признает необходимость коррекции, то будет стараться идти на контакт, насколько это возможно. Но успешным лечение может быть только при отсутствии ведомых людей рядом, нельзя поддаваться на манипуляции социопата.