Бактериальный вагиноз

Что такое «бактериальный вагиноз»?

Термин бактериальный вагиноз определяет состояние, которое характеризуется изменением нормальной бактериальной микрофлоры слизистой оболочки влагалища. У женщины репродуктивного возраста (18-45 лет) в микрофлоре влагалища преобладают бактерии лактобациллы. Они выполняют защитную функцию, препятствуя развитию других микроорганизмов, которые могут вызвать воспаление. Также есть небольшое количество условно-патогенных микроорганизмов, к которым относятся некоторые виды стафилококков, кишечной палочки, а также гарднереллы (в связи с увеличением количества гарднерелл патологическое состояние также еще называют гарднереллез). Они могут длительное время в небольшом количестве находиться на слизистых оболочках и коже человека, но при определенных условиях активизируются и приводят к развитию различных воспалительных реакций и заболеваний. Одним из условий активизации условно-патогенных бактерий во влагалище женщины является уменьшение количества лактобацилл, которые выполняют защитную функцию. Механизм изменения нормальной микрофлоры влагалища включает несколько звеньев:

• Воздействие на организм женщины провоцирующего фактора, который запускает процесс изменения микрофлоры.
• Уменьшение количества лактобацилл на слизистой оболочке влагалища.
• Повышение активности других условно-патогенных (условно-болезнетворных) бактерий.
• Снижение активности неспецифической защиты, связанной с активизацией условно-патогенной микрофлоры.

При бактериальном вагинозе у женщины воспалительный процесс во влагалище и других органах половой системы еще не развивается, но существует высокая вероятность дальнейшего увеличения количества условно-патогенных микроорганизмов с последующим развитием воспалительной реакции. В жизни современной женщины существует большое количество неблагоприятных факторов, воздействие которых приводит к уменьшению количества лактобацилл, поэтому вагиноз влагалища является достаточно распространенным явлением. Отсутствие своевременного лечения, направленного на восстановление микрофлоры, приводит к ослаблению неспецифической защиты. Это повышает риск осложнений, к которым относятся:

• Развитие воспалительных процессов во внутренних половых органах, к ним относится сальпингит, аднексит, эндометрит.
• Грибковая инфекция влагалища, уретры (мочеиспускательный канал), вызванная условно-патогенными грибками рода Candida (кандидоз). Патологический процесс часто развивается на фоне снижения специфической и неспецифической защиты.
• Бактеремия – попадание условно-патогенных бактерий со слизистой оболочки влагалища в кровеносное русло. При недостаточной активности общего иммунитета женщины существует риск развития сепсиса (активный инфекционный процесс в крови, с последующим распространением микроорганизмов по всем тканям, органам и образованием гнойных очагов в них).

На фоне бактериального вагиноза у женщины повышается риск инфицирования специфическими возбудителями, которые вызывают заболевания, передающиеся половым путем. К ним относятся хламидиоз, микоплазмоз, трихомониаз, уреаплазмоз. Возбудители инфекции после попадания в урогенитальный тракт женщины могут длительное время оставаться в неактивном состоянии, чем напоминают представителей условно-патогенной микрофлоры.

Лечение

Лечение бактериального вагиноза проводит врач-гинеколог, при необходимости пациентку дополнительно наблюдают эндокринолог и гастроэнтеролог. Госпитализация при данном заболевании не требуется, так как оно не нарушает самочувствия женщины, не угрожает ее жизни и не заразно для окружающих. Терапия направлена на санацию влагалища от условно-патогенной микрофлоры, заселение его лактобактериями и коррекцию провоцирующих факторов болезни. Острый бактериальный вагиноз рецидивирует у 35-50% женщин в первые полгода после одноэтапного лечения, поэтому его необходимо проводить ступенчато, соблюдая сроки каждого этапа.

Первоначально женщине назначаются антибиотики: они губительно влияют на неспецифические бактерии и очищают от них слизистую влагалища. Препаратами выбора становятся Метронидазол, Тинидазол, Клиндамицин, так как они активны в отношении анаэробов. Предпочтительнее местное применение антибиотиков, чтобы избежать системных побочных эффектов, но в ряде случаев гинеколог вынужден прибегать к таблетированным формам. Схема лечения подбирается индивидуально:

• Метронидазол в виде 0,75% геля 1 раз в сутки вводят во влагалище 5 дней;
• крем с 2%-м содержанием Клиндамицина вводят во влагалище 1 раз в сутки 7 дней;
• Тинидазол 2,0 в виде таблеток принимают внутрь 1 раз сутки 3 дня;
• свечи с Клиндамицином 100 мг вводят во влагалище 1 раз в сутки 3 дня;
• Метронидазол 2,0 таблетки принимают внутрь однократно.

У беременных, страдающих бактериальным вагинозом, применение антибиотиков возможно начиная со второго триместра. Назначают их в виде таблеток, курс лечения длится не более 7-ми дней.

На время антибактериальной терапии и сутки после ее окончания необходимо исключить прием алкоголя даже в минимальных дозах. Препараты нарушают метаболизм этилового спирта в организме, из-за чего происходит накопление токсичных метаболитов и развивается тяжелая интоксикация. По своему течению она напоминает тяжелое похмелье: женщина испытывает выраженную слабость, трясутся конечности, повышается артериальное давление, возникает сильная пульсирующая головная боль, развивается мучительная тошнота и рвота.

Крем Клиндамицин содержит в своем составе жир, поэтому может повредить презерватив или латексную противозачаточную мембрану. Все местные формы препаратов вводятся непосредственно перед сном для предотвращения стекания их по стенкам влагалища.

При непереносимости антибиотиков или наличия противопоказаний к их использованию, первый этап лечения проводится местными антисептиками:

• Гексикон по 1 свече вводят 2 раза в сутки 7-10 дней;
• Мирамистином в виде раствора орошают влагалище 1 раз в сутки 7 дней.

Препараты, применяемые на втором этапе лечения, содержат лактобактерии и создают благоприятные условия для восстановления микрофлоры влагалища. Их применяют через 2-3 дня после завершения антибактериальной терапии:

• Ацилакт по 1 свече 2 раза в день вводят во влагалище 5-10 дней;
• Бифилиз по 5 доз принимают внутрь 2 раза в день 5-10 дней.

Лактобактерии, которые составляют до 98% биоценоза интимной зоны, могут нормально существовать только при определенных условиях, например при рН от 3,8 до 4,5. Для того, чтобы поддерживать этот уровень рН, необходимо использовать средства с молочной кислотой.

Среди средств этой группы выделяется Биофам. Он содержит в своем составе молочную кислоту, которая поддерживает необходимые условия для существования лактобактерий, и гликоген – для их успешного питания и размножения. Важнейшим компонентом Биофам является также тимьяновое масло, которое за счет содержания в своем составе тимола и карвакрола, обладает выраженным антисептическим действием к 120 штаммам микроорганизмов, в том числе и Candida. Тимьяновое масло не дает патогенной микрофлоре адгезироваться на поверхности эпителия влагалища и создавать биопленки, что снижает вероятность рецидива бактериального вагиноза.

Противогрибковые свечи, как правило, не назначаются. Необходимость в них возникает, если к условно-патогенной микрофлоре присоединяется кандидоз – грибковая инфекция. В этом случае назначают суппозитории Клотримазол 1 раз в день интравагинально в течение 6 суток.

Самостоятельное лечение в домашних условиях проводить не рекомендуется, так как неправильно подобранная доза препарата или продолжительность курса приводят к выработке у бактерий устойчивости. В дальнейшем вылечить такую инфекцию будет крайне сложно и возникнет высокий риск ее хронического течения. Чем лечить бактериальный вагиноз в каждом конкретном случае лучше всего определит только специалист – врач-гинеколог.

Что это такое

Бактериальный вагиноз возникает при снижении количества полезных лактобактерий. У здоровых женщин они служат своеобразным барьером. Лактобактерии препятствуют размножению патогенных микроорганизмов. При бактериальном вагинозе болезнетворные бактерии активизируются. Во влагалище можно обнаружить гарднереллу, бактероидов, фузобактерий и др.

Считается, что бактериальный вагиноз передается половым путем. Здесь нужно понимать, что заболевание вызывается не определенным патологическим микроорганизмом. Вагиноз возникает из-за нарушения баланса в естественной микрофлоре.

У больных женщин во влагалище обитают те же микроорганизмы, что и у здоровых. Нарушено только их соотношение. Исходя из этого, можно сказать, что заболевание не может передаться половым путем, так как нет конкретного возбудителя.

Вагиноз обязательно нужно лечить. При заболевании снижается кислотность во влагалище. Женский организм становится легкодоступным для инфицирования болезнетворными микроорганизмами.

Каковы причины и симптомы бактериального вагиноза

До сих пор врачи не обнаружили точную причину заболевания. Предполагается, что бактериальный вагиноз провоцируют различные факторы:

• бесконтрольный и длительный прием антибиотиков (препараты подавляют и убивают полезных микроорганизмов);
• применение внутриматочной спирали в течение длительного срока;
• изменение гормонального фона;
• женщина перенесла болезни половых органов воспалительного характера;
• нарушение менструального цикла;
• использование оральных контрацептивов.

Заболеванию присуще несколько симптомов. К числу типичных признаков бактериального вагиноза относят наличие обильных выделений. Их цвет может быть беловатым или сероватым. При прогрессировании заболевания цвет выделений может измениться на желтовато-зеленый. По консистенции они могут быть тягучими, густыми, пенящимися.

Выделениям свойственен неприятный запах, напоминающий тухлую рыбу. Чаще всего его можно почувствовать перед или после полового акта, во время или после менструации. Гораздо реже женщины жалуются на такие симптомы, как зуд, жжение. В некоторых случаях во время бактериального вагиноза отмечаются боли, возникающие при половом акте или мочеиспускании. Иногда все эти симптомы вообще не возникают.

Как диагностируется заболевание

Постановку диагноза осуществляет врач после проведения определенных исследований. Вот основные из них:

• pH-метрия, т. е. определение кислотности выделений из влагалища (если уровень pH поднимается выше 4,5, то это свидетельствует о бактериальном вагинозе);
• изучение под микроскопом образца выделений, взятого из влагалища (отсутствие или недостаточное количество лактобактерий указывает на наличие заболевания);
• аминный тест, сущность которого заключается в смешении выделений из влагалища с гидроокисью калия (если при смешивании возникнет неприятный рыбный запах, то это будет означать, что женщина страдает бактериальным вагинозом).

Для постановки диагноза могут применяться и другие методы исследования, являющиеся более сложными. Например, выделения могут быть взяты для определения количества янтарной и молочной кислоты. Этот метод применяется в редких случаях, когда врач не уверен, что женщина страдает бактериальным вагинозом.

Общие принципы терапии бактериального вагиноза

Наиболее эффективно для лечения бактериального вагиноза применение препаратов нитроимидазольного ряда и клиндамицина (оригинальный препарат Далацин компании Пфайзер).

Эффективность лечения антибиотиками метронидазолом и клиндамицином примерно одинакова, однако последний характеризуется меньшей частотой развития побочных реакций.

Механизм действия нитроимидазолов заключается в восстановлении микробными внутриклеточными транспортными белками нитрогруппы препарата.

Образующееся вещество вступает в реакцию с ДНК микроорганизма, препятствует образованию нуклеиновых кислот, в результате чего микроб погибает.

Клиндамицин относится к группе линкозамидов и его механизм действия связан с нарушением внутри клетки бактерии синтеза белка.

В результате препарат препятствует размножению бактерии, а в больших концентрациях даже может вызывать гибель (установлено для некоторых микроорганизмов-маркеров баквагиноза).

При лечении метронидазолом, а также минимум в течение суток по завершению терапевтического курса, важно исключить употребление алкоголя. Это нужно во избежание развития дисульфирамподобной реакции: тошноты, рвоты, затруднения дыхания, приливов, учащения сердцебиения и пр

Выявленная непереносимость пероральных форм нитроимидазолов (например, метронидазола в форме таблеток Трихопол) служит противопоказанием и к использованию местных средств.

Применение кремов на масляной основе с клиндамицином может приводить к повреждению латексных презервативов и диафрагм, что следует учитывать в ходе лечения.

При рецидивирующих, длительного течения формах заболевания на фоне выявления вагинального атопобиума предпочтительно использовать не имидазольные, а местные клиндамицинсодержащие средства.

В отечественной медицине большое внимание уделяется восстановлению кислотности влагалищной среды (рН≤4,5) при лечении. Проводится такое восстановление посредством препаратов аскорбиновой и молочной кислоты с последующим использованием живых лактобактерий для нормализации микрофлоры

Некоторые зарубежные исследования также отмечают эффективность применения вагинально лактобактерий для восстановления нормальной флоры после лечения. Однако в клинические стандарты лечения бактериального вагиноза международных сообществ эти методы не входят из-за недостаточной доказательности эффективности.

Профилактическое лечение половых партнеров не уменьшает частоту рецидивов заболевания у женщин.

Если же у партнеров-мужчин есть признаки уретрита, баланопостита или иных проявлений болезней мочеполового тракта, следует провести соответствующее обследование и лечение.

Бактериальный вагиноз не требует госпитализации пациентов и легко лечится в домашних условиях. Также терапия не предполагает отказ от секса во время и после лечения до подтверждения излеченности, однако в этот период необходимо использовать барьерные контрацептивные средства.

Диагностика

Диагноз устанавливает врач-гинеколог после сбора анамнеза пациентки, изучения ее жалоб, осмотра на гинекологическом кресле и получения данных лабораторных исследований. В пользу бактериального вагиноза говорят:

• возраст – чаще всего болеют сексуально активные женщины репродуктивного возраста;
• взаимосвязь со сменой партнера, лечением других заболеваний, оперативным вмешательством;
• средняя или легкая степень выраженности клинических признаков болезни.

При осмотре доктор оценивает состояние влагалища, шейки матки, наружных половых органов. При неспецифических изменениях слизистая оболочка розового цвета, не воспалена, неравномерно покрыта выделениями. При остром баквагинозе они бело-серые, с неприятным запахом. Если заболевание перешло в хроническую стадию и длится несколько лет, то выделения меняют свой цвет на желтовато-зеленый, становятся более густыми, тягучими, напоминают творог или имеют пенистый вид. Во время осмотра гинеколог измеряет рН влагалища индикаторной полоской: при бактериальном вагинозе значение его выше 6-ти.

Существует простой, но информативный тест экспресс-диагностики баквагиноза. Небольшое количество выделений доктор помещает на предметное стекло и смешивает с 10% раствором едкого калия. При положительной реакции неприятный запах усиливается и напоминает сгнившую рыбу.

Лабораторная диагностика бактериального вагиноза заключается в микроскопии окрашенных мазков из влагалища. В них обнаруживаются ключевые клетки – эпителиоциты слизистой оболочки с адгезированными на их поверхности микробными телами. Клетка приобретает зернистый вид, ее границы становятся нечеткими, пунктирными. Также при микроскопии устанавливается резкое снижение количества лактобактерий, вплоть до полного исчезновения из популяции. Вместо них обнаруживается неспецифическая микрофлора: единичные кокки, стрептококки, мелкие палочки.

Бактериологический посев выделений проводится в редких случаях, когда необходимо точно установить состав измененной микрофлоры. Методом ПЦР производят поиск наиболее распространенных возбудителей половых инфекций (микоплазма, герпес-вирус, трихомонада), так как они часто присоединяются к условно-патогенной микрофлоре.

Основные направления диагностики

В Европе применяется три методики для определения бактериального вагиноза: 

1. диагностика по критериям Амселя (Amsel или клинические);
2. метод микроскопии и оценка баллов Нугента (Nugent);
3. микроскопический метод и оценка состояния с использованием шкалы Hay/Ison (Хэй/Айсон). 

Каждый подход состоит из нескольких этапов. Общие этапы для любого подхода: сбор анамнеза, гинекологический осмотр и забор образца из влагалища для исследования.

• Анамнез. Сбор анамнеза необходим, чтобы врач мог узнать о возможных инфекциях влагалища или венерических болезнях, перенесенных в прошлом. 
• Гинекологический осмотр. Следующий этап – осмотр женщины на гинекологическом кресле. Врач визуально оценивает половые органы на наличие симптомов инфекции влагалища. Затем проводит бимануальное исследование. В стерильных перчатках вводит во влагалище два пальца правой руки, одновременно пальпирует левой рукой живот женщины. Таким образом, возможно исследование всех органов, находящихся в районе малого таза (матки, фаллопиевых труб, яичников, лимфоузлов) с целью обнаружения любых нарушений.

Клинические симптомы вагиноза по критериям Amsel:

• Цвет выделений серо-белый, выделения гомогенные;
• Запах “рыбный”, усиливается при добавлении к выделениям 10%KOH;
• Микроскопическое исследование нативного препарата. Во время исследования гинеколог проводит забор образцов выделений из влагалища для исследования. Выделения из влагалища исследуются под микроскопом, в образце присутствуют “ключевые” клетки, то есть клетки эпителия влагалища, покрытые бактериями;
• Определение pH. Гинеколог обязательно определяет кислотность среды во влагалище, наблюдается сдвиг в щелочную сторону, когда рн составляет 4,5 или больше.

Чтобы поставить диагноз бактериального воспаления влагалища необходимо присутствие трех из вышеперечисленных критериев.

Метод микроскопии с проведением оценки баллов Нугента:

Заключается в микроскопическом исследовании мазка (окрашенного по Граму) и оценке соотношения микроорганизмов по шкале Nugent. 

Ответ основывается в баллах (от 0 до 10):

• норма: 0-3 балла;
• промежуточное состояние: 4-6 баллов;
• бактериальный вагиноз: больше 6 баллов.

Метод микроскопии с проведением оценки в соответствии со шкалой Hay/Ison (Хэй/Айсон):

Заключается в исследовании под микроскопом окрашенного по методу Грама мазка с оценкой результатов по шкале Хэй/Айсон. С помощью этого метода можно определить наличие маркеров бактериального вагиноза, а также одновременно определить состояние флоры влагалища. 

Степень нарушения влагалищной микрофлоры по шкале Hay/Ison:

Применяется метод ПЦР, высокоточный метод для определения маркеров бактериального воспаления влагалища и используется для дифференциации, поскольку позволяет определить хламидийную, уреаплазменную и гонококковую инфекции, которые часто сочетаются с бактериальными вагинозами.

Профилактика бактериального вагиноза

• Чтобы избежать развития бактериального вагиноза, нужно свести к минимуму раздражение, механическое повреждение слизистой оболочки влагалища, а также всей поверхности наружных половых органов. 
• Следует избегать использования джакузи и ванн с гидромассажем. 
• Во время ежедневного купания необходимо тщательно смывать остатки мыла с внешней поверхности половых органов, а затем просушить всю поверхность полотенцем, чтобы избежать раздражения.
• Необходимо использовать гипоаллергенные, не парфюмированные средства для мытья, гигиенические прокладки без антибактериальной пропитки. 
• Для интимной гигиены необходимо использовать только специальные средства, которые позволяют поддерживать соответствующий уровень рH во влагалище.
• Кроме обычного подмывания, не требуется никаких дополнительных действий для поддержания гигиены половых органов. Чрезмерное промывание, тем более спринцевание, нарушает естественный баланс микрофлоры влагалища и может увеличить риск развития бактериального вагиноза.
• Следует помнить о применении латексных презервативов и ограничении количества сексуальных партнеров. 
• Нужно также избегать общения с малознакомыми людьми, чтобы свести к минимуму риск развития болезней, переносимых половым путем.

Что становится причиной болезни?

Бактериальный вагиноз не относится к половым инфекциям и не имеет единого возбудителя, поэтому его иначе называют неспецифический вагиноз. Первопричиной становится изменение влагалищной среды, которое влечет за собой нарушения в микробиоценозе. Микрофлора, приходящая на смену лактобактериям может быть самой различной и чаще всего представлена ассоциациями условно-патогенных бактерий. Среди них встречаются:

• бактероиды;
• пептококки;
• пептострептококки;
• мегасферы;
• лептотрихи;
• атопобиум;
• гарднереллы;
• микоплазмы.

Рост их, как правило, избыточен и количество бактерий во влагалищном секрете достигает 1010 на 1 мл. Однако комфортные условия для их размножения возникают лишь после влияния определенных факторов внешней или внутренней среды организма.

Основные причины возникновения бактериального вагиноза делят на 2 большие группы:

Внутренние (эндогенные):

1. нарушение гормонального баланса с преобладанием прогестерона;
2. атрофия слизистой оболочки влагалища;
3. кишечный дисбиоз;
4. иммунные нарушения в организме.

Внешние (экзогенные):

1. длительное лечение антибиотиками;
2. лекарственная иммуносупрессия – прием цитостатиков, глюкокортикоидов;
3. лучевая терапия опухолей;
4. инородные предметы во влагалище (гигиенические тампоны, пессарий, противозачаточные диафрагма, кольцо);
5. применение спермицидов, частое спринцевание;
6. несоблюдение правил личной гигиены.

Все перечисленные факторы тем или иным способом нарушают нормальное функционирование слизистой влагалища или вызывают гибель большого количества лактобактерий. Таким образом, освобождается ниша для условно-патогенной микрофлоры и она немедленно ее занимает.

Бактериальный вагиноз при беременности среди основных причин имеет изменение гормонального статуса женщины: для нормального вынашивания ребенка требуются высокие дозы прогестерона, который снижает содержание гликогена в клетках эпителия. Недостаток питательного субстрата для лактобактерий приводит к защелачиванию среды влагалища и размножению неспецифической микрофлоры. Кроме того, прогестерон снижает активность иммунной защиты, чем облегчает рост бактериальных колоний.