Стеноз

Стадии стеноза гортани

Медики выделяют 4 последовательные клинические стадии болезни, которые сменяются друг за другом при отсутствии оказания квалифицированной помощи. Формы и стадии стеноза гортани в детском возрасте:

1. 1 – компенсированный стеноз;
2. 2 – субкомпенсированный;
3. 3 – декомпенсированный ларингостеноз;
4. 4 – терминальная стадия, или асфиксия.

Их длительность и выраженность зависит от возраста больного, причинного фактора и своевременности оказания медицинской помощи.

Первая степень

Для компенсированной стадии характерно относительно удовлетворительное состояние ребенка, наличие ясного сознания с периодами гипервозбуждения. Цвет кожи остается нормальным, при беспокойстве может появляться незначительная синева вокруг рта.

Втяжение податливых мест грудины (надключичных областей, межреберных мышц) появляется только при сильном беспокойстве или физической активности. Частота дыхания и сердцебиений соответствует возрасту.

Вторая степень

При субкомпенсированной степени тяжести на фоне ясного сознания ребенка появляется постоянное психомоторное возбуждение

При осмотре на себя обращает внимание умеренно выраженная синева вокруг рта, втяжение межреберей даже в покое

Дыхание и пульс несколько учащены. Голос малыша осипший.

Третья степень

В фазу декомпенсации состояние ребенка приравнивается к тяжелому, сознание спутано с резким возбуждением. Кожные покровы приобретают синеватый оттенок, появляется мраморный рисунок на коже туловища и конечностей.

Одышка становится явной даже в покое, происходит сильное втяжение податливых зон грудной клетки. Дыхание частое, поверхностное, пульс значительно учащен. Голос практически отсутствует.

Четвертая степень

При отсутствии лечения последним этапом болезни является асфиксия, при которой степень обструкции гортани достигает 99%. Такой ребенок находится в крайне тяжелом состоянии, с отсутствующим сознанием. На коже проявляется генерализованный цианоз (посинение кожи).

Дыхание приобретает поверхностный и прерывистый характер, пульс может быть как значительно учащенным, так и нитевидным. Если быстро снять обструкцию не получается, наступает летальный исход.

Лечение стеноза гортани

Тактика назначаемого лечения патологии зависит от состояния больного, стадии и причины заболевания. Применяемые методы терапии включают:

• медикаментозные способы устранения симптоматики заболевания, которые зависят от провоцирующей причины;
• трахеотомию (при критических состояниях);
• интубацию (неинвазивная процедура расширения просвета с помощью специальной трубки);
• хирургическое вмешательство инструментальным методом или с помощью лазера (применяется для лечения хронической или врожденной формы);
• ингаляции с применением увлажненного кислорода;
• физиотерапевтические процедуры (тубус кварц, электрофорез).

Целью медикаментозной терапии является облегчение состояния пациента, устранение выраженных симптомов гипоксии. Основными назначаемыми лекарственными группами препаратов являются:

Для снятия отечности при заболевании аллергического происхождения применяются антигистаминные средства. Лекарственные препараты должны обладать быстрым действием ввиду стремительного развития приступа и не вызывать побочных эффектов, усугубляющих состояние больного. Одним из эффективных медикаментов нового поколения является Левоцетиризин:

• название: Левоцетиризин;
• характеристика: антигистаминный препарат 2 поколения, относящийся к группе антагонистов гистамина, активное вещество левоцетиризина дигидрохлорид тормозит миграцию эозинофильных гранулоцитов (проаллергиков), за счет чего уменьшается проявление аллергической реакции, оказывает антиэкссудативное действие, лекарство способствует быстрому устранению отчетности, препарат может вызвать тошноту, сухость в ротовой полости, боль в эпигастральной области, кратковременное расстройство зрения;
• показания: аллергические реакции, ринит, крапивница идиопатическая, отек Квинке;
• противопоказания: беременность, лактационный период, непереносимость галактозы, детский возраст до 6 лет;
• способ применения: таблетки принимаются пероральным способом 1 раз в день, суточная доза составляет 5 мг (1 таблетка), время приема – утро (натощак или вместе с пищей);
• преимущества: отсутствие выраженного седативного эффекта, быстрое противоаллергическое действие;
• недостатки: наличие побочных эффектов.

Острый стеноз гортани требует быстрой медикаментозной помощи. Для снятия отечности применяются салуретики или осмотические диуретики. Препарат Фуросемид является одним из самых назначаемых средств во время приступов стриктуры, что объясняется его быстрым противоотечным действием:

• название: Фуросемид;
• характеристика: сильнодействующий салуретик, активное вещество лекарства, вступая в реакцию с ионами натрия и хлора, нарушает их реасорбцию, за счет чего увеличивается выведение калия, кальция и магния из организма, из побочных эффектов часторазвивающимися являются гипотензия, дегидратация, гипокалиемия, головокружение, судороги;
• показания: отечные синдромы разного происхождения, посттравматические отеки, интоксикации, отек легких;
• противопоказания: недостаточность почечной или печеночной функции, беременность (1 и 3 триместры), пониженный уровень калия, натрия в крови;
• способ применения: лекарство вводится парентерально (внутривенно или внутримышечно) 1-2 раза за сутки, максимальная суточная доза для взрослых составляет 240 мг, для детей – 6 мг на 1 кг веса;
• преимущества: быстронаступающий эффект;
• недостатки: противопоказан одновременный прием других лекарственных средств.

Патогенез

В патогенезе возникновения стеноза значение имеет аллергическое воспаление, которое возникает при избыточной выработке воспалительных цитокинов, накоплении иммунных комплексов и выбросе серотонина и гистамина. Эти явления запускаются под воздействием вирусов или бактерий. Аллергическое воспаление протекает с отеком гортани, что сопровождается рефлекторным спазмом — стенозом гортани (синдром крупа). В группе риска по развитию стеноза находятся дети с атопической аномалией (пищевая аллергия, атопический дерматит, поллиноз), часто болеющие, которые сенсибилизированы предыдущими инфекциями, а также перенесшие вакцинацию.

В патогенезе постинтубационного стеноза (трахеи и гортани) имеет место ишемия слизистой в зоне давления трубки для интубации. Имеет значение травма слизистой во время интубации, форма интубационной трубки, оказанное давление раздувной манжеты, бактериальное воспаление, длительность интубации, повреждение перстневидного хряща, если проводится трахеостомия, а также атипично нижняя трахеостомия. При затруднении прохождения воздуха возникает кислородная недостаточность, которая нарушает жизнедеятельность всего организма. Реакцией дыхания на развитие стеноза является замедление и углубление дыхания. Недостаточность дыхания влечет развитие гипоксии и ацидоза. Гипоксия не одинаково сказывается на функции различных органов, прежде всего страдает центральная нервная система.

Причины стеноза гортани

Основные механизмы, приводящие к сужению просвета гортани:

1. Повышенное образование слизи и скопление ее в этой области.
2. Отек подслизистой клетчатки гортани.
3. Спастическое сокращение голосовых связок и мышц гортани.
4. Сдавление просвета извне.

Эти механизмы реализуются в различных ситуациях:

• Острые инфекционные заболевания верхних дыхательных путей бактериального и вирусного генеза, сопровождающиеся проявлениями острого ларинготрахеита (ОРЗ, грипп, парагрипп, скарлатина, дифтерия, корь, туберкулез, сифилис, склерома и др.).
• Местные воспалительные заболевания (различные формы острого ларингита, заглоточный абсцесс, воспаление хрящевой основы гортани).
•  Доброкачественные и злокачественные процессы в органах (зоб, рак щитовидной железы) и мягких тканях шеи (липомы, гемангиомы и др).
• Травматические повреждения:
  1. гематома мягких тканей шеи;
  2. инородное тело в гортани (рыбная кость);
  3. термические и химические ожоги, как слизистой гортани, так и кожи шеи;
  4. при продолжительной искусственной вентиляции легких или при неправильном подборе размера интубационной трубки для эндотрахеального наркоза;
  5. травмы хрящей гортани.
• Аллергические реакции.
• Тяжелые хронические заболевания сердечно-сосудистой системы и почек, сопровождаемые снижением скорости вывода избыточной жидкости из организма, а также выраженные гормональные нарушения.
• Исход местного применения лучевой терапии опухолевых заболеваний органов и тканей шеи.
• Нарушение местной иннервации общего (тяжелые черепно-мозговые травмы, опухоли головного мозга) и местного (сдавление и травматическое повреждение нервного пучка шеи) генеза.

Стоит лишний раз отметить, что причины стеноза гортани у детей чаще всего – местные воспалительные и инфекционные заболевания, при том, что у взрослых для его возникновения характерны остальные описанные выше болезни и патологические состояния.

По скорости развития сдавления просвета гортани выделяют:

1. Острый стеноз гортани. К этой форме стеноза относят как внезапное сужение гортани, так и при процессах, давность которых не превышает 1 месяца.
2. Хронический стеноз гортани. Для его формирования необходимо более продолжительное время, чем один месяц.

Отдельной формой выделяют рубцовый стеноз гортани, причиной развития которого становятся травматические повреждения гортани и лучевая терапия. Скорость его формирования зависит от общего состояния иммунной системы больного и может быть вариабельной.

Хирургическое лечение острого и хронического стеноза гортани и трахеи

При гортанпо-трахеальной реконструкции применяют вмешательства, суть которых заключается в изменении структуры элементов хрящевого каркаса дыхательной трубки, замещении эпителиальных структур слизистой оболочки трахеи и имплантации или транспозиции структур, обеспечивающих голосовую и защитную функцию.

Развитие реконструктивной хирургии гортани и трахеи включает два основных направления:

• совершенствование хирургической техники и предупреждение осложнений;
• профилактику стенозирования в раннем и позднем послеоперационном периоде.

Объём оперативного вмешательства определяют в каждом конкретном случае в зависимости от этиологии основного заболевания, с условием максимальной радикальности операции. Возможны миоаритеноидхордэктомия с латерофиксацией противоположной голосовой складки, редрессация перстневидного хряща, формирование структур гортани и трахеи с помощью аллохрящей.

Гортанно-трахеальная реконструкция в первичном варианте представляет собой совокупность манипуляций, в результате которых создают дыхательный контур от вестибулярного отдела гортани до грудного отдела трахеи. Формируют недостающие участки стенок гортани и трахеи (за счёт ауто- и аллотканей) и осуществляют функциональное протезирование.

Выделяют следующие способы реконструкции гортани и трахеи:

• резекция арки перстневидного хряща и начального отдела трахеи с тиреотрахеальным анастомозом;
• формирование повреждённых структур гортани и трахеи с интерпозицией хрящевого импланта;
• пластика дефекта васкуляризированным свободным лоскутом;
• структурная пластика мышечными лоскутами и аллотканями;
• пластика дефектов с помощью периостальиых или перихондриальных лоскутов;
• круговая циркулярная резекция с анастомозом «конец в конец»;
• эндонротезирование реконструированной гортани с использованием стентов — протезов различной конструкции.

Развитие и совершенствование гибковолоконной оптики позволило достаточно широко использовать эндоскопию как для диагностики, так и для лечения стеноза гортани и трахеи. Как правило, эти вмешательства применяют при рубцово-грануляционном формирующемся стенозе, папилломатозе гортани, для эндоларингеальной миоаритеноидхордэктомии, а также рассечения послеоперационных рубцов при ограниченных стенозах протяжённостью не более 1 см. Чаще эндоскопическое вмешательство используют в сочетании с радикальными и этапными реконструктивно-пластическими операциями.

Для повышения эффективности операций на гортани и трахее придерживаются ряда правил. Во-первых, хирург должен быть знаком с информацией по горганно-трахеальной хирургии и иметь достаточное число наблюдений иассистенций в операциях. Большое значение придают тщательному дооперационному обследованию и выбору оптимального хирургического подхода, спланированного пошагово. Интраоперационные находки часто серьезно влияют на результат операций, поэтому необходимо помнить, что обследование не даёт полной картины заболевания.

В оценке повреждений гортани и шейного отдела трахеи важны следующие критерии: расположение, степень, размер, плотность и границы повреждения, степень сужения воздушного столба и его характер; подвижность голосовых складок; степень разрушения хрящевых колец; окостенение хрящей; степень нарушения функций.

Вопрос об объёме хирургического вмешательства решают строго индивидуально. Основная задача первого этапа хирургического лечения — восстановление дыхательной функции. Иногда первый этап ограничивается только трахеостомией. Если позволяет состояние пациента, трахеостомию совмещают с трахеопластикой или ларинготрахеопластикой, имплантацией аллохрящей, пластикой дефекта перемещёнными кожным лоскутом, слизистой оболочкой. Количество последующих этапов также зависит ог многих факторов — течения раненого процесса, характера вторичного рубцевания, общей реактивности организма.

Для нормализации дыхания в случае острой обструкции верхних дыхательных путей проводят трахеостомию, при невозможности её осуществлении в редких случаях применима коникотомия. В отсутствие условий для интубации вмшательство производят под местной анестезией. При восстановлении просвета дыхательных путей у больных с острым стенозом возможна деканюлизация или закрытие трахеостомы хирургическим путём. При хронических стенозах гортани и трахеи трахеостомия — первый этап хирургического лечения. Её выполняют с тщательным соблюдением хирургической техники и в соответствии с принципом максимальной сохранности элементов трахеи.

Первая помощь

Как только возникли первые симптомы, родители должны немедленно оказать первую помощь ребенку, при этом стоит вызвать бригаду скорой помощи. Даже если человек помог больному справиться с приступом и все симптомы прошли, стоит дождаться приезда специалистов. До прибытия скорой помощи нужно использовать следующие методы:

• Устроить больного полулежа, постараться прекратить панику, которой может сопровождаться приступ стеноза.
• Снять слишком теплую одежду, проветрить помещение.
• Надавить ложкой на корень языка.
• Сделать ингаляцию физраствором, минеральной водой или дать подышать паром у крана с горячей водой.
• Растереть икры ног, можно сделать ванночку с горячей водой – пропарить ноги. Это поможет сделать отток крови от верхней части тела.
• Дать больному антигистаминное средство.
• В очень тяжелом состоянии нужно провести ингаляцию с глюкокортикостероидом (Гидрокортизон, Пульмикорт) или сделать укол Преднизолона.

Лечение стеноза гортани

При любом признаке стеноза необходимо обратиться за медицинской помощью. Только врач определит, в зависимости от стадии состояния, необходима госпитализация или достаточно будет лечения в домашних условиях. Могут быть прописаны антигистаминные, антибактериальные, противовоспалительные и жаропонижающие средства.

К сожалению, человек без медицинского образования не сможет оказать первую помощь при стенозе гортани, особенно при опасных стадиях развития заболевания

Важно, как можно скорей вызвать бригаду врачей. При необходимости, в тяжелых случаях, человек со стенозом будет госпитализирован и ему проведут трахеотомию.

Развитие стеноза является опасной ситуацией для любого человека и риски лучше минимизировать. Чаще всего человек заболевает респираторными инфекционными заболеваниями, особенно в зимний период времени. ОРВИ может являться причиной отека и стеноза гортани. Грамотная профилактика респираторных вирусных или бактериальных инфекций поможет уменьшить риски возникновения стеноза гортани.

В данной задаче может помочь препарат Имудон – иммуностимулирующий препарат на основе лизатов бактерий. Препарат активирует местный иммунитет и направляет его на борьбу с вирусной или бактериальной инфекцией, помогая организму быстрее справится с воспалительными заболеваниями глотки7

Удобная форма в виде таблеток с приятным вкусом, возможность употребления с трех лет7 и действие препарата в самом очаге заражения, делают Имудон востребованным профилактическим препаратом.

Медикаментозное лечение острого и хронического стеноза гортани и трахеи

Медикаментозная терапия острого стеноза гортани направлена на быстрое подавление воспаления и снижение отека слизистой оболочки гортани и трахеи. Для этих целей используют препараты, уменьшающие инфильтрацию тканей, укрепляющие сосудистую стенку (гормоны, антигистаминные препараты, препараты кальция, диуретические лекарственные средства). Стероидные гормоны назначают в остром периоде в течение 3-4 дней внутривенно, а затем — 7-10 дней перорально с постепенным снижением дозы до стихания воспалительных явлений и нормализации дыхания.

При назначении гормональных препаратов после реконструктивной операции более благоприятно протекают репаративные процессы, сформирование грануляциоиной ткани, эпителизация раневой поверхности; повышается вероятность приживления ауто- и аллотрансплантатов.

Вопросы показаний и сроков лечения различных форм стенозов следует решать с учётом возможности поражения внутренних органов. Наличие длительного стеноза считают основанием для принятия мер к предупреждению развитии или лечению уже развившихся поражений соответствующих органов и систем организма. При отсутствии экстренных показаний в предоперационном периоде проводят комплексное обследование, по показаниям — консультации специалистов (кардиолога, терапевта, эндокринолога, нейрохирурга) и коррекцию имеющихся нарушений. Антибиотикопрофилактику назначают за 48 ч до предполагаемой плановой операции. Для предотвращения гнойно-септических осложнений и инфицирования трансплантатов при срочной трахеостомии антибиотики вводят интраоперационно.

Основные причины повторных оперативных вмешательств у больных с хроническим гортанно-трахеальным стенозом — гнойно-воспалительные осложнения, вызывающие экструзии трансплантатов, рестеноз сформированного гортанно-трахеального просвета. Этиотропную и патогенетическую терапию назначают с учётом результатов микробиологического исследования раневого отделяемого и чувствительности микроорганизмов к антибиотикам. Препараты вводят парентерально или внутривенно в течение 7-8 дней. После улучшения состояния пациентов переходят на пероральный приём антибиотиков в течение 5-7 дней. Все операции с использованием имплантов считают «грязными», сопровождающимися высоким риском развития инфекций в области хирургического вмешательства. С точки зрения эффективности и безопасности наиболее приемлемы цефалоспорины I-II поколения (цефазолин, цефуроксим) и ингибиторозащищённые аминопеницилины (амоксициллин + клавулановая кислота, ампициллин + сульбактам).

Сроки проведения противовоспалительной терапии корригируют в зависимости от сопутствующих заболеваний. Так, у больных с вирусными гепатитами pепаративные свойства тканей значительно снижены. Послеоперационный период, как правило, осложняется воспалением в зоне операции и избыточным образованием рубцов. Симптоматическую терапию таким больным назначают в зависимости от выраженности воспалительных явлений, одновременно с назначением гепатопротекторов. Для предотвращения неконтролируемого рубцового процесса необходимо использовать лекарственные средства, которые стимулируют регенераторную способность тканей и препятствуют образованию грубых рубцов.

Симптоматическая терапия заключается в проведении 8-10 сеансов гипербарической оксигенации, общеукрепляющей терапии. Для ликвидации воспалительных явлений в зоне операции используют препараты местного действия мази с фузидовой кислотой, мупироцином, гепариноидом, а также содержащие гепарин натрия + бензокаин + бензилникотинат или аллантоин + гепарин натриия + лука репчатого экстракт. Для улучшения регенеративных способностей тканей гортани и трахеи назначают лекарственные средства, улучшающие тканевой кровоток (пентоксифиллин, актовегин), антиоксиданты (зтилметилгидроксипиридина сукцинат, ретинол + витамин Е, мельдоний), комплекс витаминок группы В (поливитамин), гликозамин в порошках (10-20 дней) и физиотерапевтическое лечение (фонофорез и электрофорез, магнитолазерная терапия в течение 10-12 дней).

В течение первых 3 сут после операции ежедневно проводят санационную эндофибротрахеобронхоскопию с введением антибиотиков и муколитических лекарственных средств (раствор гндроксиметилхиноксилиндиоксида 0,5%, ацетилцистеин, трипсин + химотрипсин, солкосерил). Впоследствии эндофибротрахеобронхоскопию необходимо проводить каждые 5-7 дней для осуществления санации и контроля лечения до полного стихания воспаления трахеобронхиального дерева.

[], [], [], [], [], [], []

Лечение других заболеваний на букву — с

Информация предназначена исключительно для образовательных целей. Не занимайтесь самолечением; по всем вопросам, касающимся определения заболевания и способов его лечения, обращайтесь к врачу. EUROLAB не несет ответственности за последствия, вызванные использованием размещенной на портале информации.