Каким бывает предлежание плода и на что оно влияет?

Положение плодов при двойнях

При двойнях роды через естественные родовые пути возможны, если оба плода находятся в головном предлежании, либо если первый (который находится ближе к выходу из матки и будет рождаться первым) находится в головном предлежании, а второй в тазовом. Если же наоборот первый находится в тазовом предлежании, а второй в головном, ситуация является неблагоприятной, так как после рождения тазового конца первого плода, малыши могут зацепиться головками.

При определении поперечного положения одного из плодов вопрос решается в пользу операции кесарева сечение.

Даже при благоприятном расположении плодов, вопрос о методе родоразрешения при двойне решается не только исходя из положения, но и в зависимости от многих других факторов.

Ведение беременности

Предлежание плода формируется к 32 неделям. Тазовое предлежание, выявленное до III ультразвукового скрининга, лечения не требует. Поворот плода на головку происходит спонтанно у большинства беременных женщин.

Окончательный диагноз выставляется на сроке 36 недель. Но даже в этом случае у 8% женщин происходит спонтанный поворот плода до срока естественных родов. Чтобы уточнить расположение ребенка в полости матки, нужно повторить УЗИ на сроке 40-41 неделя или ранее при запуске родовой деятельности.

При выявлении тазового предлежания на сроке 36 недель рекомендуется:

• Оценка факторов риска. Выявляются иные возможные противопоказания для естественных родов. Женщина должна быть информирована о высоком риске осложнений при рождении ребенка через естественные родовые пути.
• Лечебная гимнастика. Назначается на сроке 28-30 недель, практикуется до 36 недель.
• Наружный акушерский поворот плода на ножку. Проводится на сроке 36 недель только в условиях стационара с возможностью выполнения экстренного кесарева сечения.

Лечебная гимнастика

Упражнения лечебной гимнастики выполняются самостоятельно или под руководством инструктора. Первородящим женщинам рекомендуется заниматься в группах.

Метод Диканя практикуется с 28 недель гестации. Лежа на твердой кровати или кушетке, беременная женщина поворачивается попеременно на каждый бок и остается в таком положении по 10 минут. Процедура повторяется 3-5 раз трижды в день перед едой.

Метод Фомичевой назначается с 32 недель. Сначала проводится разминка (ходьба на носках и пятках, высокое поднимание коленей). Далее беременной женщине нужно занять исходное положение – ноги на ширине плеч, руки опущены. Из этого положения делаются упражнения:

• сделать наклон в сторону – влево и вправо поочередно;
• сделать небольшой наклон назад, прогнуться в пояснице;
• развести руки в стороны на вдохе, повернуть туловище, свести руки вместе на выдохе;
• поднимать согнутую в тазобедренном и коленном суставе ногу, касаясь руки.

После того как головка плода установится у входа в таз, рекомендуется носить бандаж до срока естественных родов. Ношение бандажа удерживает ребенка в нужном положении и препятствует рецидиву.

Для разворота плода на головку предложено большое число различных методик, однако их эффективность не доказана. Вероятность спонтанного переворота плода невелика. Но вреда от лечебной гимнастики не будет. Предложенные упражнения придают сил мышцам, улучшают общее состояние женщины и служат хорошей подготовкой к предстоящим родам.

Наружный акушерский поворот

Показания:

• срок беременности от 36 недель;
• одноплодная беременность;
• подвижность ягодиц плода;
• согнутое положение головки плода;
• нормальное количество околоплодных вод;
• удовлетворительное состояние плода по УЗИ и КТГ.

Противопоказания:

• многоплодная беременность;
• многоводие или маловодие;
• излитие околоплодных вод;
• разгибательное положение головки плода;
• неподвижность ягодиц плода;
• аномалии развития матки;
• пороки развития плода;
• хроническая гипоксия плода;
• наличие показаний к кесареву сечению.

Подготовка:

1. Введение токолитиков – препаратов, расслабляющих мышечный слой матки.
2. Тазовое предлежание, расположение плаценты и пуповины подтверждается повторно по УЗИ. Ультразвуковое исследование проводится не позднее, чем за сутки до процедуры.
3. КТГ для оценки состояния плода.
4. Опорожнение мочевого пузыря женщины.

Наружный поворот выполняется врачом. Доктор одну руку кладет на ягодицы плода, другую – на головку, и толкает в нужное положение. Если первая попытка не удалась, можно повторить манипуляции. После завершения процедуры проводится контрольное УЗИ и КТГ. В течение суток женщина остается под наблюдением в стационаре, после чего выписывается домой.

Поворот плода сопровождается некоторым дискомфортом для женщины. Выраженность неприятных ощущений зависит от индивидуального порога чувствительности. Общая продолжительность процедуры – не более 5 минут.

Наружный поворот проводится под постоянным контролем сердцебиения плода. При развитии брадикардии (ЧСС менее 120 ударов в минуту) манипуляции прекращаются.

Осложнения:

• брадикардия плода в результате пережатия или перекручивания пуповины;
• отслойка плаценты;
• преждевременное излитие околоплодных вод;
• запуск родовой деятельности.

Эффективность наружного поворота – 60-70%. Чем больше срок беременности, тем выше процент неудач.

Подходы к диагностике головного предлежания плода

Следить за головным предлежанием плода гинекологи начинают с 28-й недели беременности. Общее исследование выполняется с помощью расположения раскрытой правой ладони врача над симфизом. В таком положении нащупывается плотная круглая часть, которая является головкой плода. О головном предлежании говорит ее размещении над входом в малый таз. Головка плода очень подвижна в маточных водах. Поэтому врачи практикуют дополнительный влагалищный осмотр.

С помощью гинекологического УЗИ выясняют позиция плода, его положение, педлежание, членорасположение, вид плода. Уточнив такие детали, под пупком женщины считают сердцебиение малыша.

Очень важно провести точную диагностику предлежания плода, что главным образом влияет на родовой сценарий. К стандартному правильному варианту родов относят роды при затылочном переднем головном предлежании плода

При таком диагностическом результате роженице не стоит переживать за соответствие родовых путей и размеров, формы головки плода. Такой вид родов самый безопасный, так как подбородок ребенка спрятан во-внутрь тельца ближе к грудной клетке младенца. Благодаря правильному сгибанию головки родовые пути меньше травмируются, так как головка малыша расположена самым малогабаритным образом. К тому же отмечается дополнительный переворот плода, при котором лицо обращается к крестцу матери, а затылок направлен в сторону лонного сочленения

К стандартному правильному варианту родов относят роды при затылочном переднем головном предлежании плода. При таком диагностическом результате роженице не стоит переживать за соответствие родовых путей и размеров, формы головки плода. Такой вид родов самый безопасный, так как подбородок ребенка спрятан во-внутрь тельца ближе к грудной клетке младенца. Благодаря правильному сгибанию головки родовые пути меньше травмируются, так как головка малыша расположена самым малогабаритным образом. К тому же отмечается дополнительный переворот плода, при котором лицо обращается к крестцу матери, а затылок направлен в сторону лонного сочленения.

Все остальные варианты родов отличаются своей сложностью из-за развернутого головного предлежания плода. Малыш затылком разворачивается к крестцу. В таком случае роды значительно затягиваются по времени, что может стать причиной асфиксии плода либо развития слабой вторичной родовой деятельности. В такой ситуации очень требуется внимательность и опыт от акушеров.

Механика прохождения родов при переднем головном предлежании плода сопровождается прохождением головки малыша, следуя за движением большого родничка. От акушеров требуется усидчивость, умение ожидать, но также экстренно реагировать в критических ситуациях, если возникает опасность жизни и здоровья матери или ребенка.

После диагностики лобного головного предлежания плода роды происходят в основном с помощью хирургического вмешательства. Для женщины такие роды очень мучительные. Естественные роды с такими показаниями грозят грозят глубокими разрывами родовых путей и половых органов. В начале родов при лобном головном предлежании гинекологи стараются выполнить дополнительный разворот плода, но если попытка невозможна, то прибегают к кесареву сечению, производится краниотомия.

Диагностическими показателями к нормальному протеканию родов при лицевом головном предлежании выступают широкие размеры таза женщины, небольшие размеры плода, склонность организма к активной родовой деятельности, обращение подбородка малыша вперед

В таком случае особое внимание уделяется динамике родов, состоянию самочувствия роженицы, тщательно измеряется биение сердца плода на основе кардиотокографии, фонокардиографии. Если при лицевом головном предлежании подбородок является доминирующей точкой по направлению движения, то сразу требуется кесарево сечение

В таком случае возникают очень большие угрозы жизни малыша. Если плод рождается мертвым, то незамедлительно выполняется краниотомия.

Выбор метода родоразрешения

Женщине с тазовым предлежанием плода необходимо лечь в стационар в 38-39 недель для обследования и выбора рациональной тактики ведения родов. Метод родоразрешения определяется исходя из количества родов, возраста матери, акушерского анамнеза, срока беременности, готовности женского организма к родам, размеров таза и других факторов. Тазовое предлежание плода не является абсолютным показанием к кесареву сечению, однако в случаях, когда оно сочетается с различными осложняющими факторами, вопрос решается в пользу оперативного родоразрешения.

Показаниями к кесареву сечению в плановом порядке при доношенной беременности являются возраст первородящей более 30 лет; тяжелая форма нефропатии; экстрагенитальные заболевания, требующие выключения потуг; выраженное нарушение жирового обмена; сужение размеров таза; предполагаемая масса плода свыше 3600 г у первородящих и свыше 4000 г у повторнородящих; гипотрофия плода; признаки гипоксии плода по данным кардиотокографии; нарушение кровотока при доплерометрии; резус-конфликт; разгибание головки 3-й степени по данным УЗИ; неподготовленность родовых путей в сроки гестации 40-41 неделя; перенашивание; ножное предлежание плода; тазовое предлежание первого плода при многоплодной беременности и другие факторы.

Роды ведутся через естественные родовые пути при хорошем состоянии будущей мамы и плода, доношенной беременности, нормальных размерах таза, средних размерах плода, при согнутой или незначительно разогнутой головке, наличии готовности родовых путей, при чисто ягодичном или смешанном ягодичном предлежании.

Лучше всего, чтобы при тазовом предлежании плода родовая деятельность начиналась самопроизвольно. В первом периоде родов роженице необходимо соблюдать постельный режим и лежать на том боку, в сторону которого обращена спинка плода, чтобы избежать осложнений (преждевременное излитие вод, выпадение ножки плода или петель пуповины). Роды ведутся под мониторным контролем за сердцебиением плода и сократительной деятельностью матки. Во втором периоде родов оказывается акушерская помощь в виде пособия, цель которого — сохранить членорасположение плода (ножки вытянуты вдоль туловища и прижаты к груди ручками плода). Сначала ребенок рождается до пупка, потом — до нижнего края угла лопаток, потом — ручки и плечевой пояс, а затем — головка. При рождении ребенка до пупка его головка прижимает пуповину, и развивается недостаток кислорода, поэтому до полного рождения ребенка должно пройти не более 5-10 минут, иначе последствия кислородного голодания окажутся весьма негативными. Также производится разрез промежности, чтобы ускорить рождение головки и сделать его менее травматичным.

Роды при ножном предлежании через естественные родовые пути ведутся только у повторнородящих при хорошей родовой деятельности, готовности родовых путей, доношенной беременности, средних размерах (масса до 3500 г) и хорошем состоянии плода, согнутой головке, отказе женщины от кесарева сечения. При этом проведение акушерского пособия заключается в следующем: стерильной салфеткой покрывают наружные половые органы и ладонью, обращенной к вульве, препятствуют преждевременному выпадению ножек из влагалища. Удержание ножек способствует полному раскрытию маточного зева. Плод во время потуги как бы садится на корточки, при этом образуется смешанное ягодичное предлежание. Противодействие рождающимся ножкам оказывают до полного открытия маточного зева. После этого обычно плод рождается без затруднений.

Состояние детей, рожденных в тазовом предлежании через естественные родовые пути, требует особого внимания. Гипоксия, перенесенная в родах, может неблагоприятно отразиться на нервной системе ребенка, возможна такая патология, как вывих тазобедренного сустава. На родах обязательно должны присутствовать неонатолог и реаниматолог. При соблюдении этих мер предостороженности малыши, рожденные таким образом, не отличаются в развитии от других деток.

Поперечное и косое положение плода

Поперечное и косое положения плода являются абсолютным показанием для операции кесарево сечение, роды через естественные родовые пути невозможны. Предлежащая часть не определяется. Такие положение определяются в 0,2-0,4% случаев. Применявшиеся ранее повороты за ножку в процессе родов сейчас не применяются ввиду большой травматичности для матери и малыша. Изредка подобный поворот может применяться при двойнях, когда после рождения первого плода, второй принял поперечное положение.

Поперечное положение может быть из-за опухолей в матке (например, миомы), которые мешают принять нормальное положение, у многорожавших женщин вследствие перерастяжения матки, при крупном плоде, при короткой пуповине или обвитии ее вокруг шеи.

При отсутствии причин, препятствующих повороту плода на головку, можно выполнять то же упражнения, что при тазовом предлежании. При косом положении нужно больше лежать на том боку, куда преимущественно обращена спинка.

За 2-3 недели до родов женщина госпитализируется для подготовки к оперативному родоразрешению.

Наружный поворот плода на головку

Показания:

неполное ягодичное предлежание при доношенной беременности и живом плоде.

Условия:

• предполагаемая масса плода
• нормальные размеры таза;
• опорожненный мочевой пузырь беременной;
• возможность проведения УЗ-контроля положения и состояния плода до и после проведения поворота;
• удовлетворительное состояние плода при БПП и отсутствии аномалий развития;
• нормальная двигательная активность плода, достаточное количество околоплодных вод;
• нормальный тонус матки, целый плодный пузырь;
• готовность операционной к оказанию экстренной помощи в случае возникновения осложнений;
• наличие опытного квалифицированного специалиста, который владеет техникой поворота.

Противопоказания:

• осложнения течения беременности на момент принятия решения о наружном повороте (кровотечение, дистресс плода, преэклампсия);
• отягощенный акушерско-гинекологический анамнез;
• много- или маловодие;
• многоплодная беременность;
• анатомически узкий таз;
• наличие рубцовых изменений влагалища или шейки матки;
• III степень разгибания головки по данным УЗИ;
• предлежание плаценты;
• тяжелая экстрагенитальная патология;
• рубец на матке, спаечная болезнь;
• гидроцефалия и опухоли шеи плода;
• аномалии развития матки;
• опухоли матки и придатков.

Техника наружного поворота плода на головку:

положение женщины на боку, с наклоном 30-40° в сторону спинки плода;
ягодицы плода отводят от входа в малый таз ладонями врача, введенными между лоном и ягодицами плода;
осторожно смещают ягодицы плода в сторону позиции плода:
смещают головку плода в сторону, противоположную позиции;
заканчивают поворот путем смещения головки плода ко входу в малый таз, а ягодиц — в сторону дна матки.

Если первая попытка поворота была неудачной, проведение второй будет нецелесообразно

Принимая во внимание высокий процент неудач профилактического поворота, опасность серьезных осложнений, необходимо четко определять показания и противопоказания к проведению поворота

[], [], [], [], []

Опасность и риски

На ход самой беременности такое положение влияет незначительно. Однако следует помнить, что любое неправильное положение ребенка в матке является существенным фактором риска преждевременных родов. В случае с поперечным положением так происходит в 40% случаев. Ребенок, который появится на свет значительно раньше намеченного акушерского срока, не всегда может адаптироваться к новой для себя среде обитания. Так, при незрелости легочной ткани могут возникнуть проблемы с самостоятельным дыханием, может развиться острая дыхательная недостаточность, а при малом весе ребенка, рожденного раньше срока, малышу будет сложно удерживать тепло.

В случае начала спонтанных родов у ребенка вместе с излитием вод могут выпасть мелкие части тела и петли пуповины. Это чревато гибелью ребенка, травмами, уродствами, инвалидизацией, развитием тяжелых осложнений от острой гипоксии. Для женщины такие роды опасны травмами костей малого таза, разрывами промежности, шейки и тела матки, влагалища, обильными кровотечениями. В тяжелых случаях все может закончиться смертью и ребенка, и роженицы.

При быстрых спонтанных родах нередко в малый таз «вколачивается» плечико ребенка, так развивается запущенное поперечное положение плода, при котором самостоятельное рождение ребенка невозможно. Именно при запущенном поперечном положении чаще всего происходит травматический разрыв матки.

Если положение ребенка косое, то его считают переходным. Теоретически даже в родах оно может измениться либо на , либо на поперечное. Естественно, никто не будет выжидать, как повернется кроха, риски слишком высоки.

Описание

Плацента является частью женского организма, благодаря которому возможно нормальное течение беременности. От правильности ее функционирования и строения зависит благополучное вынашивание ребенка и своевременные роды. При неправильном расположении данного органа диагностируют патологическое предлежание плаценты.

Структура и функции

Строение плаценты напоминает ворсистое полотно. Внутри каждой ворсинки находятся кровяные сосуды. С каждым днем беременности растет численность ворсинок, расширяется сосудистая сетка. Плод связан с плацентой пуповиной, с помощью которой и происходит взаимообмен веществ между организмом матери и ребенка.
Плацентарная прослойка формируется с наступлением беременности и считается полностью сформированной на сроке 16 недель. Она выполняет функции:

• обеспечивает организм плода необходимыми полезными веществами, кислородом;
• выводит продукты обмена;
• вырабатывает гормоны, необходимые для нормального развития, роста плода, благополучного течения беременности.

Поэтому предлежание плаценты и роды тесно связаны между собой. Патология может способствовать не только ухудшению состояния плода, но и стать причиной осложнений при родах.

Виды предлежания плаценты

В зависимости от локации различают:

• Низкое предлежание. Нижний край органа располагается менее чем в 6 см от выхода из матки. Диагноз, установленный в период второго триместра, не является окончательным. Так как к началу третьего триместра плацента, как правило, занимает правильное место за счет растяжения и вытягивания тканей вверх.
• Собственно предлежание плаценты. Диагноз означает, что орган фактически расположен на пути выхода ребенка из таза матери.

Виды предлежания плаценты различают в зависимости от локации. Существует:

• полное (центральное) предлежание плаценты. Орган полностью преграждает путь к выходу из матки. Находясь в нижней части дна, она перекрывает внутреннее отверстие;
• частичное. Ткань плаценты не полностью закрывает выход. Различают краевое (треть внутреннего отверстия закрыто плацентарной тканью) и боковое (2/3 выхода перекрыто) предлежание плаценты.

Диагностировать патологию и определить ее вид можно на УЗИ.

Причины предлежания плаценты

Основным фактором, способствующим развитию патологии, является структурное изменение внутренней стенки матки.
Существуют следующие причины предлежания плаценты:

• Воспалительные процессы женских половых органов, в частности матки (изменение структуры ткани в результате аборта, медицинского выскабливания, наличие половых инфекций, врожденных аномалий строения, приобретенных дефектов вследствие хирургического вмешательства, роста доброкачественных опухолей).
• Заболевания сердечно-сосудистой системы, застойные явления в малом тазу, нарушенное кровообращение приводят к тому, что разные участки стенок матки функционируют неодинаково.
• Вторые роды. По статистике повторнородящие сталкиваются с предлежанием плаценты чаще тех, кто рожает впервые. К моменту вторых родов у женщины может накопиться список гинекологических заболеваний, что усложняет течение последующей беременности.

Причиной патологии может стать слишком низкое прикрепление плодного яйца. 

Предлежание плаценты и роды

Если диагноз подтверждается в третьем триместре, имеет место полное предлежание плаценты, то, как правило, на 38 неделе беременности планируют проведение кесарева сечения. На более раннем сроке операция проводится при наличии обильного кровотечения, повторяющихся кровопотерь с развитием анемии, гипотонии, ухудшением состояния матери и плода.

Причины преждевременных родов

Существует целый ряд причин, которые могут спровоцировать преждевременное рождение ребенка. Речь, прежде всего, идет о заболеваниях щитовидной железы, женских болезнях, проблемах с сердцем и сосудами, болезнями почек и надпочечников. Эти заболевания могут вызвать роды на 36 неделе беременности.

Среди чисто гинекологических факторов преждевременное появление малыша на свет провоцируют:

• повышенный тонус матки;
• отслоение плаценты;
• заболевания инфекционного характера;
• многоводие;
• крупный плод;
• многоплодная беременность.

Большое влияние на беременность оказывают стрессы и травмы, потому будущим мамам следует проявлять особенную осторожность и заботу о себе

Факторы, влияющие на тазовое предлежание

Существуют определенные условия, вследствие которых малыш занимает неправильное положение. Выделяют следующие факторы:

• материнские (аномалии развития матки, ограничивающие подвижность плода и возможность его поворота головкой вниз в конце беременности; опухоли матки, рубец на матке, узкий таз, препятствующие установлению головки во входе в малый таз; матка и плод недостаточно зафиксированы, что также оставляет малышу возможность маневра; многочисленные беременности и, как следствие этого, слабость мышц брюшного пресса; предыдущие роды в тазовом предлежании);
• плодовые (врожденные аномалии развития плода; недоношенность; нейромускулярные и вестибулярные расстройства плода; многоплодие, неправильное членорасположение плода);
• плацентарные (предлежание плаценты, много- и маловодие, за счет чего ребенок свободно перемещается, его головка не может закрепиться в тазовом дне мамы или, наоборот, не имеет возможности активного движения, обвитие и короткость пуповины, также ограничивающие подвижность).

При этом обладающий инстинктом самосохранения ребенок занимает для себя наиболее удобное положение. Не оставляют врачи без внимания и наследственный фактор: если мама родилась в ягодичном предлежании, то существует риск, что и ее малыш займет то же положение.