Перелом шейки бедра

Диафизарные переломы

Повреждение тела бедренной кости сопровождается большой кровопотерей и болевым шоком.

Причины травмы

Повреждение кости возникают в результате удара, падения, при сгибании, перекручивании. Чаще страдают люди молодого и среднего возраста. Возникают разнообразные отломки, которые тянут во все стороны прикрепленные к ним мышцы. Это вызывает многочисленные смещения.

Симптомы повреждения

Основные жалобы пострадавших при переломе бедренной кости:

• нестерпимая боль в месте повреждения;
• отек;
• деформация ноги;
• аномальная подвижность;
• кровопотеря;
• укорочение конечности;
• травматический шок.

praisaeng — stock.adobe.com

Основные направления лечения

Для предотвращения развития травматического шока пострадавшему назначают обезболивающие и успокаивающие лекарственные средства. Для восстановления после кровопотери проводится переливание крови. В зависимости от травмы нужно соединить части кости и удалить имеющиеся осколки. Для этого применяют методы внешней фиксации, аппаратное вытяжение, операцию.

Если имеются тяжелые хронические заболевания, инфекция открытой раны, тяжелое самочувствие больного, то вместо операции назначают скелетное вытяжение на 6-12 недель. Затем накладывают гипсовую повязку на 4 месяца. При этом тазобедренный и коленный суставы долго остаются неподвижными, что отрицательно сказывается на их состоянии. Операция позволяет увеличить подвижность пациента быстрее и избежать осложнений из-за вынужденной длительной неподвижности. Хирургическое вмешательство проводят при отсутствии противопоказаний, нормальном самочувствии пациента. При этом используются стержни, пластины, штифты.

staras — stock.adobe.com

Оказание первой помощи при переломе шейки бедра

Конечно, увидев подобную ситуацию, когда пожилой человек упал и не может встать, необходимо прежде всего вызвать скорую помощь. А до приезда медиков окажите первую помощь. Что можно сделать до приезда медиков?

Прежде всего успокойте. От боли человек может громко стонать или кричать, это вполне естественно. Но бывает, что человек в шоковом состоянии молчит, это тоже должно насторожить, разговаривайте с ним. Если оказалась под рукой валерьянка или корвалол, накапайте, пусть человек успокоится. А от боли лучше дать кеторол или ибупрофен (если они тоже есть).

Одежду и обувь не снимайте, а если травма случилась в холодное время года, то, наоборот, прикройте чем-то теплым. Без надобности человека до приезда скорой помощи не заставляйте двигаться.

Затем необходимо создать неподвижность поврежденной конечности. Для этого подойдут любые подручные средства, например, палки, дощечки, в крайнем случае, зонт. Если ничего подобного под рукой не оказалось, достаточно поврежденную ногу привязать к здоровой.

Чтобы правильно иммобилизировать подручными средствами поврежденную конечность, необходимо одну дощечку и что-то подобное приложить по внутренней стороне ноги от стопы до паха, а другую дощечку по наружной стороне ноги от пятки до подмышечной впадины и прибинтовать все это к ноге

Правильно наложить шину и придать неподвижность поврежденной ноге крайне важно! Это необходимо, чтобы предотвратить смещение отломков кости

При кровотечении ногу перетяните жгутом выше места раны. Если конечность начинает синеть, то жгут рекомендуется ослабить.

Если не удалось вызвать медицинскую помощь и вам приходится самим транспортировать пострадавшего в ближайшее медицинское учреждения, будьте крайне осторожны. Больного аккуратно переверните на спину и положите его на жесткую поверхность, чтобы не усугубить травму. Но прежде наложите шину на поврежденную конечность и утеплите в холодное время года, так как из-за неподвижности нога будет подвержена переохлаждению и даже обморожению.

Эндопротезирование тазобедренного сустава при переломе шейки бедренной кости

При эндопротезиовании тазобедренного сустава по поводу перелома шейки бедра выполняется замещение только шейки и головки бедренной кости (однополюсное эндопротезирование) или замещение как шейки с головкой, так и вертлужной впадины (двуполюсное или тотальное эндопротезирование).

При замещении обоих компонентов сустава (головка и впадина) эндопротезирование называется тотальным. Компоненты эндопротеза могут фиксироваться за счет вколачивания в кость во время операции — так называемая бесцементная фиксация пресс-фит (press-fit). Впоследствии кость прорастает в пористую поверхность или специальные борозды эндопротеза. Чашка эндопротеза (тазовый компонент, замещающий вертлужную впадину) при бесцементной фиксации также имеет пористое покрытие для последующего прорастания кости. Чашка может дополнительно фиксироваться винтами.

Бесцементный метод фиксации более предпочтителен для молодых пациентов: он обеспечивает хорошую фиксацию благодаря высокой плотности кости и более благоприятен в отношении повторной операции по замене эндопротеза. Хотя сроки службы эндопротезов постоянно увеличиваются благодаря развитию технологий, они все еще остаются ограниченными и у молодых пациентов в будущем может потребоваться плановая замена эндопротеза.

Тотальное (двуполюсное, т.е. замещается и шейка бедренной кости, и вертлужная впадина) бесцементное эндопротезирование при переломе шейки бедра. Слева – рентгенограмма после операции. Справа – внешний видбесцементного эндопротеза с пористым покрытием. Представлена одна из самых рапространенных компоновок бесцементного эндопротеза, состоящая из чашки, вкладыша из высокомолекулярного полиэтилена, металлической головки и ножки.

У пожилых пациентов с переломами шейки бедра чаще выбирают фиксацию эндопротезов с помощью особого полимерного цемента, который обеспечивает быструю и надежную фиксацию даже в условиях снижения прочности и плотности костей, часто наблюдаемой у этой группы пациентов. Однако если сопутствующие заболевания у пожилого пациента с переломом шейки бедра не критичны, а состояние кости хорошее, то возможна установка и бесцементного эндопротеза.

Эндопротез цементной фиксации. Отличие цементных и бесцементных моделей эндопротезов тазобедренного сустава заключается в принципе их фиксации. Бесцементные компоненты эндопротеза покрыты пористым или гидроксиапатитовым покрытием, устанавливаются в кость по методу «плотной посадки» и впоследствии кость врастает в поверхность импланта. Цементные эндопротезы фиксируются в кости специальным полимерным цементом, как правило изготовленным из полиметилметакрилата.

Цементная и безцементная фиксация ножек эндопротеза &nbsp У больных с переломами шейки бедра еще более преклонного возраста, физически ослабленных, которым необходимо выполнить более щадящую операцию, обычно выполняют замещение только шейки и головки бедренной кости, сохраняя собственную вертлужную впадину. Это уменьшает длительность операции, сокращает кровопотерю и улучшает переносимость операции. &nbsp При выборе этого метода лечения перелома шейки бедра могут использоваться однополюсные (униполярные) эндопротезы, головка которых непосредственно контактирует с поверхностью хряща суставной впадины. Это самая щадящая операция, ее выполняют пожилым пациентам в наиболее тяжелом состоянии. Недостатком этой операции является то, что непосредственный контакт головки с эндопротезом приводит к достаточно быстрому изнашиванию суставного хряща. &nbsp Уменьшить его износ можно за счет уменьшения трения между хрящом и головкой эндопротеза. Для этого головка делается в виде двух полусфер, вложенных одна в другую (по типу кукол-матрешек), при этом движения в таком суставе происходят между полусферами головки, что позволяет уменьшить износ и разрушение суставного хряща. Такие эндопротезы называют биполярными.

Биполярные и монополярные эндопротезы тазобедренного сустава, применяемые у пожилых ослабленных пациентов с переломами шейки бедра и  высоким риском осложнений – при такой модели эндопротезирование чашки не производится, т.е. чашка эндопротеза не устанавливается и головка эндопротеза скользит по хрящу вертлужной впадины

Рентгенограмма тазобедренного сустава пациента, которому было выполнено биполярное эндопротезирование по поводу перелома шейки бедренной кости. Чашка не устанавливалась, головка эндопротеза скользит по хрящу вертлужной впадины

Виды повреждений тазобедренной части

Повреждения шейки бедра разделяются в зависимости от своего расположения на виды:

• Субкапитальная травма — травмируется кость, которая ближе всех расположена к головке сустава;

• Базисцервикальное повреждение — когда сломанный участок максимально удален от головки сустава;
• Трансцервикальное повреждение — расположено прямо на шейке бедра.

Субкапитальный перелом у человека в возрасте срастается хуже остальных видов травм. Это обусловлено его близким расположением к шейке бедра. У человека развивается остеонекроз костей.

Второй фактор, который учитывается при классификации травмы шейки бедра — это наклон линии слома костей. В зависимости от угла наклона переломы разделяют на степени:

• I степень — менее 30 градусов;
• II степень — угол слома костей 30–50 градусов;
• III степень — наклон слома больше 50 градусов.

Благоприятный исход и сращивание фрагментов возможно только при горизонтальном сломе или если угол не больше 50 градусов. У человека в пожилом возрасте 3-я степень перелома говорит о том, что он уже не восстановится самостоятельно. Человек не сможет ходить и остается прикованным к койке.

Переломы шейки в зависимости от расположения костных фрагментов разделяют на две группы: со смещением и без. Со смещением фрагментов подразделяют на подгруппы:

• Варусный — когда головка перемещается вниз и внутрь тазового кольца, образуя угол между телом и шейкой бедра;
• Вальгусный — головка смещена кверху и в сторону, угол между шейкой бедра и ней увеличивается.

А также встречается вколоченный перелом, когда один фрагмент заходит внутрь другого. Травмы со смещением фрагментов особенно опасны, так как могут сопровождаться кровоизлиянием в мягкие ткани. Кости, ломаясь, деформируются, пострадавший испытывает ярко выраженный болевой симптом. Человеку необходимо немедленное хирургическое вмешательство, а восстановление займет не менее 1 года.

5 Первичная реабилитационная схема

Независимо от сложности переломов, с первого дня пациенту дают рекомендации о правилах выполнения дыхательной гимнастики. Наиболее оптимальным способом будет надувание обыкновенного шарика. Немаловажную роль играет психологический фактор. Врачи отмечают, что в силу возрастных изменений некоторые пациенты теряют веру в успех.

Предполагая, что прежнюю подвижность сустава восстановить уже не получится, пациенты решают оставить все как есть. Именно в этот момент необходимо объяснить больным, что ничего еще не потеряно. Помимо дыхательных упражнений, пациентам назначается восстановительный курс ЛФК. Проводится он только под непосредственным контролем врача. Даже малейшая ошибка может привести к неприятным последствиям.

По мере улучшения физического состояния пациента реабилитация перелома подразумевает постепенное усложнение курса ЛФК. Суть сводится к увеличению амплитуды движений и продолжительности каждого занятия. Основная задача заключается в постепенном задействовании большей группы мышцы.

С 4-5 занятия, если за это время у пациента не выявлены противопоказания, врач переходит к нагрузке на верхнюю часть тела. На последующих занятиях физиотерапевт делает акцент на проведении реабилитационного массажа, который начинается в области поясницы, потом на здоровой ноге. Если пациент не предъявляет жалобу, то завершается курс массированием поврежденной ноги.

Через полторы недели занятий устраняется проблема при помощи физиотерапевтических методов. В большинстве случаев уже через несколько сеансов удается восстановить частичную подвижность в коленном суставе. В дальнейшем пациенту предоставляют необходимые рекомендации, опираясь на которые можно в домашних условиях восстановить утраченные силы.

Перед тем как выписать и разрешить передвигаться при помощи костылей, врач обязан провести обследование. Только при отсутствии противопоказаний допускается выписка пациента.

Хирургическое вмешательство

Операции по поводу перелома костей тазобедренного сустава сокращают время постельного режима, снижают риск воспалительных осложнений. Тип операции зависит от вида перелома.

Медикаментозное обезболивание назначается через 24 часа после операции. С этой целью прописываются опиоидные анальгетики, схема приёма которых составляется согласно выраженности болевого синдрома.

В послеоперационном периоде назначаются антикоагулянты:

• Антагонисты витамина К (Варфарин).
• Апиксабан.
• Ривароксабан.

А также назначаются также препараты, основанные на анализе общего состояния пациента. Это могут быть медикаменты для лечения ЖКТ, нервной и сердечно-сосудистой системы.

Открытая операция

При переломе в области шейки чуть ниже верхушки кости проводится открытая операция, во время которой делается небольшой разрез на бедре. Во время операции вставляются специальные винты, которые удерживают кость в правильном положении.

Открытые операции проводятся при полной замене тазобедренного сустава. Если концы сломанной кости смещены или повреждены, то удаляется головка и шейка бедренной кости, а взамен них устанавливается протез. Частичная замена рекомендована пациентам, у которых имеются проблемы со здоровьем, когнитивные нарушения.

Закрытая операция

Переломы диафиза бедренной кости лечатся оперативным путём с помощью интрамедуллярных стержней. При этом четырёхглавая мышца бедра меньше повреждается, после операции сохраняется малый процент гнойных осложнений. Закрытая репозиция позволяет снизить кровопотерю, сохранить кровоснабжение бедренной кости.

Операция проводится на специальном рентгенопрозрачном столе. Фиксация костных частей таким способом является малоинвазивной операцией и уже на следующий послеоперационный день позволяет больному опираться на конечность.

Остеосинтез

Хирургическое сопоставление фрагментов кости с помощью винтов, крепёжных изделий, предназначенных для создания неподвижного соединения. Эта методика более эффективна, чем консервативное лечение, но возможны послеоперационные осложнения в виде рубцов, остеомиелита.

Эндопротезирование

Замена сустава эндопротезом рекомендуется в случае:

• перелома кости близко к головке;
• появления риска развития асептического некроза;
• наличия большого количества мелких отломков;
• сильного раздробления кости.

Вся операция длится не более 1–15 часов. Делается разрез 10–12 см, после чего он ушивается косметическим швом. Эндопротезирование проводится чаще у больных старше 70 лет.

Лечение вывиха бедра

Лечение свежего вывиха бедра

Правила закрытого вправления вывиха бедра

• проводится в операционной;
• обязательно применяется общий наркоз, так как процедура очень болезненная, и сокращающиеся от боли мышцы вокруг тазобедренного сустава не дают её нормально выполнить;
• пострадавшему вводят лекарственные препараты, способствующие расслаблению скелетной мускулатуры – миорелаксанты;
• вправление осуществляют два человека: хирург-травматолог и его помощник;
• во время вправления врач повторяет движения, которые произошли во время травмы, но в обратном порядке, в результате чего головка бедра встает на место.

Способы вправления вывиха бедра (названы по фамилиям врачей, которые их разработали):

После вправления вывиха бедра

• Накладывают гипсовую лонгету от поясницы до кончиков пальцев. Она фиксирует три сустава: тазобедренный, коленный и голеностопный.
• Иногда необходимо наложение скелетного вытяжения на 3-4 недели. Через большеберцовую кость под наркозом проводят металлическую спицу, крепят на нее скобу и подвешивают к ней груз.
• В течение 3-4 недель назначается постельный режим. После этого пациент может начинать вставать и ходить, используя костыли.
• Затем в течение 8-10 недель запрещается давать нагрузку на поврежденную ногу – пациент может ходить, только опираясь на костыли.
• Обычно трудоспособность полностью восстанавливается через 3 месяца.
• Если вправление было выполнено сразу после травмы, прогноз благоприятен. Наступает полное выздоровление, функция поврежденной ноги полностью восстанавливается. У некоторых пострадавших развиваются осложнения (см. выше).

Лечение осложненного вывиха бедра

Осложнения вывиха, при которых необходима операция на тазобедренном суставе

• Невозможность закрытого вправления. Обычно это мешает сделать капсула сустава или другие ткани, попавшие между головкой бедра и вертлужной впадиной.
• Разрыв связок.

Лечение застарелого вывиха бедра

• Открытое вправление вывиха. Оно возможно в том случае, когда сохранены суставные поверхности.
• Артродез – фиксация, после которой сустав становится полностью неподвижен. Выполняется, если сустав уже настолько изменен, что его функцию восстановить не удается. Цель операции – чтобы пациент мог хотя бы полноценно опираться на поврежденную ногу.

Лечение

Для лечения пострадавшего следует применить терапевтические методы. Больной должен не вставать с постели на протяжении восьми недель, и находиться на вытяжении. Кроме этого пациенту делают массаж.

Когда врач разрешит подниматься, необходимо использовать костыли. На протяжении следующих двух месяцев нельзя еще наступать на пятку поломанной ноги. Когда закончится терапия, можно будет постепенно становиться на поврежденную ногу. Через полгода больной возвращается к своим обязанностям.

Операция

Но бывают ситуации, когда при травме ноги в бедренном суставе, используется хирургическое вмешательство чтобы излечить его. Для этого применяют различные конструкции, которые помогают восстановить структуру кости. Операцию в обязательном порядке проводят с использованием анестезии. Существует два вида ее проведения.

1. Остеосинтез – это фиксирование всех частей кости металлическими винтами. Благодаря этому кости быстрее срастаются, и восстанавливается движение сустава;
2. Эндопротезирование. Пожилому человеку ставят протез вместо сломанного сустава.

Лечение

Пациенту выбирается один из двух типов лечения: операционный или консервативный. Наибольший эффект дает хирургическое вмешательство, так как сломанный сустав у пожилого пациента самостоятельно восстанавливается только в 10% случаев и при условии легкой травмы.

Хирургический способ

Операция пожилым пациентам назначается только после обследования и отсутствия противопоказания. Существует несколько способов оперативных вмешательств:

• Крепление костной ткани при помощи металлических пластинок и винтов. Этот вид операции доступен только пациентам до 65 лет, которые не имеют проблем с сердцем, сосудами, свертываемостью крови, почками и печенью.
• Крепление двухполюсного эндопротеза. Операция назначается пациентам в возрасте 65–70 лет.
• Крепление однополюсного эндопротеза. Шейка и головка в суставе бедра полностью заменяются на импланты. Операция подходит для пожилых людей старше 75 лет.

Замена сустава на импланты осуществляется под общим щадящим наркозом, по времени оперативное вмешательство занимает до 1 часа. Современные эндопротезы высокого качества, и прослужат пожилому человеку не менее 10 лет. После восстановления человек сможет вести привычную жизнь, принимать участие в активной деятельности.

Эндопротезы крепятся к суставу при помощи полимерного цементирующего материала. Цемент используется для людей, чья костная ткань подвержена остеопорозу. Если костная ткань травмированного человека в хорошем состоянии, то используются эндопротезы с пористыми частями. Со временем кость врастает в искусственный протез, и имплант еще больше закрепляется в суставе.

После оперативного вмешательства даже пожилой пациент быстро возвращается к привычной жизни. Ходить на костылях пострадавший человек сможет уже через два месяца. Закрепить терапевтический эффект помогают физиопроцедуры, массаж, лечебная физкультура. Ходить без костылей начинают постепенно, через 5–6 месяцев.

Восстановление после операции ускорит правильный уход и постоянный контакт с семьей.

Но не всегда оперативное вмешательство подходит пациенту после 65 лет. Противопоказаниями являются следующие патологии:

• Психологические отклонения: маразм, болезнь Альцгеймера;
• Человек утратил способность передвигаться без чужой помощи еще до перелома шейки бедра;
• Патологические изменения внутренних органов.

Еще один фактор отказа — цена на качественные эндопротезы. Стоит операция недешево, а ждать бесплатные импланты приходиться по нескольку лет.

Консервативный метод

При наличии противопоказаний к оперативному вмешательству, пожилому человеку назначается амбулаторная терапия. Для сращивания костной ткани шейки бедра используются два способа:

• Пациент помещается на скелетное вытяжение. Так как пролежать на растяжке костей придется не менее 1 месяца, для стариков эта процедура используется в крайних случаях. Процедура растяжки сустава осуществляется в стационарных условиях, а восстановительный этап осуществляется дома. На вытяжке больного держат до формирования костной мозоли.
• На бального одевается специальная лангета — деротационный сапожок. Метод не лишает человека подвижности, но закрепляет ногу в одном положение и предотвращает вращение.

4 Невозможность оперативного вмешательства

Проведение операции невозможно, когда пожилой пациент страдает от множественных острых или хронических заболеваний

Поэтому важно объективно оценить состояние здоровья пациента на этапе постановки первоначального диагноза. Даже незначительная ошибка не лучшим образом отразится на результате проведенного вмешательства

Необходимо многократно убедиться, что операция не навредит пациенту.

Если это сделать не удается, то речь идет исключительно о консервативном методе лечения. Список основных ограничений, делающих невозможным хирургическое вмешательство:

1. Невозможность длительного постельного режима с учетом психологического, физиологического и возрастного аспектов заболевания

Важно: пожилые пациенты не в состоянии перенести длительное нахождение строго в горизонтальном положении.

2. Перенесенный инфаркт миокарда.

3

Линия перелома или трещина расположена под углом не менее 30°. Практически горизонтальная локализация позволяет сделать однозначный вывод о невозможности последующего смещения патологии.

Возможность использования эндопротезирования — достаточно эффективный способ восстановить поврежденный сустав. В результате незначительного вмешательства удается также восстановить работу мышечной ткани в поврежденной конечности.

Отсутствие в лечебном учреждении необходимого оборудования или специалистов для проведения операции. Иногда лечебное учреждение вынуждено направить пациента в другую больницу. В большинстве случаев направить пациента из недостаточно оборудованного лечебного учреждения в другое необходимо в сельской местности. Зачастую необходимого транспортного средства для правильной перевозки пациента, нуждающегося в операции, у лечебного учреждения нет. В результате самостоятельного переезда пациент рискует причинить здоровью немалый вред. Как показывает практика, такая операция принесет больше вреда, нежели пользы.

Продолжительное отсутствие двигательной активности приведет к дегенерации мышечной и костной ткани. Эффективная реабилитация возможна только при максимально быстром начале упражнений, направленных на восстановление функции поврежденной конечности.