Особенности течения и терапии гипертрофического пульпита

Формы хронического пульпита

Хронический пульпит имеет три основные формы:

1. Фиброзный. Характеризуется быстрым разрастанием соединительной ткани, часто протекает бессимптомно. При вскрытии пульпы в этой форме заболевания можно обнаружить ее увеличение измененного серого цвета. Развитие фиброзного хронического пульпита приводит к гангрене тканей, а также может спровоцировать появление в полости микроабсцессов.
2. Хронический гипертрофический пульпит. Данная форма характеризуется замещением дентина остеодентином в тканях зуба, а также появлением грануляционной ткани, которая в последствии попадает в кариозную полость. Как и фиброзный тип может не иметь выраженных симптомов течения. Обострение именно этой формы заболевания приводит к стадии гангрены пульпы.
3. Гангренозный. В ходе этого происходит омертвление пульпы, болезнь имеет наиболее выраженные симптомы, сопровождается, в частности, болями и неприятным запахом изо рта.

Для всех форм данного заболевания характерны обострения, которые имеют свою симптоматику и течение.

Причины развития пульпита

Для того чтобы точнее понять, что такое пульпит зуба, прежде всего надо рассмотреть из-за чего он бывает. Основная причина возникновения такого заболевания – попадание вредных микроорганизмов на мягкую ткань пульпы через дырку в зубе, то есть вовремя невылеченный кариес может привести к развитию пульпита. Однако эти же микроорганизмы могут быть занесены в зуб при непрофессиональных действиях врача-стоматолога при лечении зуба. Есть и другие причины развития болезни, поэтому рассмотрим пульпит, разделив его по факторам возникновения.

1. Кариес, не вылеченный своевременно. Считается одной из главных причин возникновения пульпита, ведь и сам кариес возникает при влиянии патогенных микроорганизмов. Первоначально при заболевании кариесом пульпе ничего не угрожает, так как между ней и зубом имеется полоска не поражённого кариесом дентина. Однако, если зуб не вылечить вовремя, кариес продолжает разрушать всё больше твёрдых тканей, проникает вглубь зуба и в итоге попадает в пульповую камеру, где вызывает воспаление.
2. Ретроградный пульпит. Если у вас хронический пародонтит тяжёлой или даже средней степени, из-за него также может возникнуть дополнительная болезнь зуба – пульпит. Это происходит по причине наличия довольно глубоких парадонтальных кармашков, которые могут доходить до середины корня зуба и даже больше. В таких кармашках сильно развивается агрессивная микрофлора, которая начинает покрывать всю площадь зуба от корня до верхушки, где через корневые каналы проникает в пульпу и приводит к воспалению. Так что, не вылечив одну болезнь, вы очень быстро можете заработать дополнительную.
3. Травматический пульпит. В результате любого травматизма зуба (удара, ушиба или откола части зуба) может случиться ситуация, что в пульпе будет нарушена система кровоснабжения. Это приведёт к её воспалению, а иногда даже и к гибели.
4. Внешние раздражители. Также пульпит может возникнуть вследствие воздействия на зуб некоторых химических раздражителей, например, лекарств, кислот или щелочей. Даже общее инфекционное заболевание либо наличие инфекции в крови может привести к этой неприятности.

Врачебные ошибки

Пульпит под пломбой.

Возникает после лечения кариеса при непрофессиональных действиях врача-стоматолога. Причин его возникновения может быть несколько:

• если врач недостаточно хорошо вычистил полость зуба, и под пломбой осталась даже малейшая частичка кариозной ткани, через некоторое время она начнёт развиваться дальше и дойдёт до пульпы;
• если дантист при работе слишком спешит, быстро высверливая зуб либо недостаточно его охлаждает водой, может произойти термический ожог пульпы, что приводит к такому заболеванию;
• ещё одна врачебная ошибка – пересушивание каналов воздушной струёй – это называется асептическое воспаление, то есть пульпит развивается в зубе даже без попадания туда микроорганизмов.

Также довольно часто такая болезнь может развиться при лечении кариеса глубокой формы, так как оно более сложное и имеет свои нюансы.

Пульпит под коронкой.

Если под коронки врач берёт живые зубы, то возможно получить ожёг пульпы при их обтачивании. Это опять же врачебная ошибка из-за спешки или недостаточного охлаждения зубов водой. К сожалению, пульпит в этом случае определить сразу нельзя, так как воспаление развивается постепенно. Признаками будут служить появившиеся ноющие либо острые боли на обточенных зубах, после того как были зафиксированы коронки.

Причины заболевания

Хронический пульпит возникает в том случае, если пациент халатно относился к своему здоровью при наличии острой патологии и не посетил врача-стоматолога для должного решения проблемы.

Эта причина – львиная доля ошибок тех пациентов, которые не спешат к доктору, а пытаются месяцами заглушить боль таблетками, полосканиями или другими методами. Поэтому после такого самолечения пульпа успокаивается, но сам источник боли не устраняется полностью и провоцирует развитие хронической формы заболевания.

Непосредственная причина появления хронического пульпита – проникновение вглубь пульпы патогенных микроорганизмов и токсических веществ. Преимущественно они заносятся с током крови, но могут проникнуть и через пульповый канал.

Факторы заражения пульпы:

наличие в ротовой полости очагов невылеченного кариеса

Стоматологи отмечают, что большинство пациентов обращались к ним с большими кариозными дырками, когда мягкие ткани были максимально обнажены, и заражение происходило именно через кариозную полость больного зуба.

неправильная терапия кариеса

Редкая причина, но все же встречается и такой путь получения воспаления. При неправильно вылеченном кариесе, ответственность за осложнения ложится на стоматолога. К сожалению, работа доктора также может содержать огрехи, которые у пациента в дальнейшем отзываются воспалением мягких тканей.

Например, во время препарирования зуба могут быть не полностью удалены ткани, пораженные кариесом, а также при работе с пульпой имеется риск ожога или пересушивания перед установкой пломбы. Эти факторы являются ведущими причинами появления хронического воспаления по вине стоматолога.

возникновение травмы зуба

Нарушение целостности зубной эмали может привести к хроническому пульпиту. Если коронка раскололась, и пульпа обнажилась, то появление воспаления неизбежно.

проникновение инфекции

Патогенные микроорганизмы проникают через верхушечное отверстие, и возникает ретроградный пульпит.

Хронический фиброзный пульпит: понятие и течение болезни

Эта форма воспаления является наиболее распространенной. При фиброзном пульпите у человека возникают болезненные ощущения ноющего характера, возникающие от механических или термических раздражителей и не исчезающие после прекращения их воздействия. Часто ноющая боль появляется даже при смене окружающей температуры, например, при выходе из дома на улицу или наоборот.

Если кариозная полость очень глубокая и доходит до камеры пульпы, то болезненный синдром может проявляться умеренно и усиливаться только в ответ на механическое воздействие. Например, при в процессе еды. Хронический фиброзный пульпит принимает такую же картину при кариесе корня или в других случаях, когда кариозная полость закрыта от доступа внешних факторов. Зубная боль при фиброзном пульпите и иных стоматологических заболеваниях часто возникает или становится сильнее ближе к вечеру и ночи, лишая человека сна. Действительно ли существует такая закономерность и чем она объясняется? Существует три основных фактора, объясняющие это явление:

1.  К каждому зубу подходят нервные окончания, которые соединены с блуждающим нервом. В темное время суток увеличивается активность данного нерва, что усиливает чувствительность зуба.
2.  В дневное время суток человека отвлекают дела и заботы. На фоне насыщенного событиями дня на зубную боль люди обращают внимания гораздо меньше, чем ночью, когда организм расслаблен, и чувства обостряются.
3.  Во второй половине дня и особенно ночью замедляются обменные процессы в организме человека. Снижается скорость оттока образовавшихся в пульпе токсинов, от чего увеличивается воспаление и отек тканей, что усиливает болезненные ощущения в зубе.

Лечение гипертрофического пульпита

Лечение хронического гипертрофического пульпита требует хирургического вмешательства и предусматривает частичное или полное удаление пульпы. Выбор методики лечения напрямую зависит от того, насколько сильно повреждена пульпа. Операция может проводиться под местной анестезией или под общим наркозом. При частичном удалении пульпы срезается только её коронковая часть. При полном, помимо неё, удаляется и корневая. В первом случае эффективность лечения зависит от того, насколько точно и плотно была наложена лечебная прокладка. Она накладывается на корневую часть пульпы и предотвращает её заражение во время и после пломбирования.

При проведении полного удаления важно качественно запломбировать корневые каналы, что позволит предотвратить попадание инфекции в. Чтобы удалить все новообразования, появившиеся в пульпе, нужно, чтобы они погибли

Для этого применяют специальную девитализирующую пасту, которую накладывают на поражённую область и накладывают временную проводит пломбу. Процесс девитализации может длиться от трёх до пяти дней. После этого стоматолог снимает временную пломбу и производит иссечение омертвевших тканей, чистку каналов, их пломбирование. Нередко перед тем, как установить постоянную пломбу, устанавливают временную для того, чтобы проверить реакции пациента. Если всё в порядке, лечение было проведено успешно временную пломбу заменяют на постоянную

Чтобы удалить все новообразования, появившиеся в пульпе, нужно, чтобы они погибли. Для этого применяют специальную девитализирующую пасту, которую накладывают на поражённую область и накладывают временную проводит пломбу. Процесс девитализации может длиться от трёх до пяти дней. После этого стоматолог снимает временную пломбу и производит иссечение омертвевших тканей, чистку каналов, их пломбирование. Нередко перед тем, как установить постоянную пломбу, устанавливают временную для того, чтобы проверить реакции пациента. Если всё в порядке, лечение было проведено успешно временную пломбу заменяют на постоянную.

Для того, чтобы исключить риск развития воспалительных процессов, особое внимание уделяют антисептической обработке полости и каналов перед проведением пломбирования. Если они их несколько и вследствие анатомических особенностей некоторые из них непроходимы, проводят электрофорез с применением фармакологических препаратов

Пломбируют только качественно вылеченные каналы.

Своевременное проведение лечения позволяет добиться отличных результатов, исключить боли и дискомфорт в зубе, устранить кровоточивость, восстановить функциональность и эстетику больного зуба. Если не прибегнуть к лечению, пульпа погибнет. Стоматологи клиники ЦЭЛТ располагают всем необходимым для успешного проведения лечения гипертрофического пульпита.

• Гангренозный пульпит
• Гнойный пульпит

Как лечить?

При лечении пульпита молочного зуба перед врачом-стоматологом стоит сразу несколько основных задач:

1. Ликвидация болевого синдрома.
2. Устранение очага и причины поражения.
3. Стимуляция естественной регенерации (восстановления) тканей зуба.
4. Возобновление нормального функционирования зуба.
5. Предотвращение дальнейшего разрушения дентина.

Острые пульпиты без гнойного экссудата считаются обратимыми, поэтому возможно применение консервативного лечения. Под консервативным лечение подразумевается снятие воспаление и проведение антибактериальной терапии. Возможно частичное удаление тканей пульпы с последующим физиотерапевтическим лечением, направленным на восстановление целостности тканей.

Может быть выполнена ампутация пульпы, относящаяся к хирургическим методам лечения. При этом удаляется часть пульпы, но сохраняются нервы и сосуды, обеспечивающие питание зуба. Это позволяет дентину самостоятельно регенерироваться, но данная методика применяется относительно редко из-за высокого процента осложнений.

Основные способы:

• витальная пульпотомия (ампутация);
• витальная пульпэктомия;
• девитальная пульпотомия (ампутация);
• девитальная пульпэктомия.

Витальная ампутация (пульпотомия) – это полуконсервативный способ лечения пульпита с удалением корончатой части пульпы и сохранением корневой. Может выполняться при любых пульпитах, но зачастую применяется только для моляров и премоляров. Также широко применяется для лечения пульпита молочных зубов, когда корни еще не сформированы.

Витальная экстирпация (пульпэктомия) – это полное извлечение всего содержимого пульпарной камеры. Данная методика дает значительно меньше осложнений и считается наиболее прогрессивным, применяется во всем мире. Витальная экстирпация проводится в два посещения:

1. При первом посещении полностью иссекаются поврежденные кариесом ткани дентина и эмали. Затем проводится полная санация полости, все области пульпы удаляются, расширяются нервные каналы. Сформированные устья каналов пломбируются, на коронку накладывается временная пломба.
2. Повторный прием проводится для оценки качества выполненной работы и состояния зуба. Если все в порядке, временная пломба убирается и на ее место ставится постоянная.

Девитальная ампутация коронковой пульпы – это методика лечения с предварительным “умерщвлением” пульпы путем наложения мышьяковой пасты. Лечение проводится в три и более приемов:

1. Первое посещение: вскрытие кариозной полости и пульпарной камеры, удаление поврежденных тканей, наложение мышьяковой (на 24-48 часов) или параформальдегидной (до 14 дней) пасты в полость зуба с целью умерщвления нерва. Сверху накладывается герметичная временная пломба.
2. На втором приеме удаляют временную пломбу, извлекают остатки пасты и вычищают пульпарную камеру. Удаляется только коронковая часть, а корень (нерв и питающий сосуды) остается. Проводится наложение мумифицирующих паст в полость корневой капсулы для предотвращения проникновения микроорганизмов. Накладывается временная пломба.
3. Третий прием – завершающий. Оценивается общее состояние зуба, качество выполненной работы и, если все в порядке, накладывается постоянная пломба.

Метод считается потенциально опасным, т. к. велик процент осложнений – воспалений корневой части пульпы.

Девитальная экстирпация пульпы очень схожа с девитальной ампутацией, однако удаляется вся пульпа целиком (и коронковая, и корневая). Метод считается более эффективным и активно применяется в мировой стоматологической практике. Лечение проводится также в три приема с заложением девитализирующей (умерщвляющей нерв) пасты в полость зуба. На втором посещении удаляется вся пульпа целиком, а корневой канал пломбируется.

Схема лечения пульпита

Интересно: для лечения зубов с множественными корнями, пораженных пульпитом, применяются комплексные комбинированные методы. Выбор составляющих комбинированного лечения обусловлен разной степенью проходимости корневых каналов.

Диагностика и лечение пораженных пульпитом зубов – ответственная и трудоемкая процедура

Крайне важно правильно поставить диагноз и определить глубину поражения пульпы, т. к

от этого напрямую зависит выбор способа и метода лечения.

Также нужно помнить о возможных осложнениях, поэтому пациенту необходимо четко соблюдать все предписания стоматолога и появляться на последующие приемы точно в срок.

Симптомы заболевания

Если имеет место пульпит в хронической форме, то его не всегда можно легко обнаружить. Это коварная особенность, из-за которой воспаление могут не заметить даже врачи, если симптоматика патологии не выражена. Обычно люди спешат к стоматологу с острой болью, когда терпеть ее нет сил, а значит – нужно лечить зубы безотлагательно.

При хроническом заболевании такие признаки не проявляются явно, ведь заболевание протекает вяло и длительно, и пульпа не так остро реагирует на раздражители. Поэтому типичное решение пациентов, столкнувшихся с заболеванием, – это таблетки обезболивающего действия, с помощью которых, как они думают, можно обойтись без врачебного осмотра.

Признаки хронической патологии:

• реакция зубов на температуру пищи. Причем испытывают дискомфорт пациенты как от холодной, так и от горячей еды, а иногда боль в зубе возникает через несколько минут после пережевывания пищевого комка;
• тяжесть в зубе и чувство распирания, словно внутри есть инородное тело. Обычно хронические формы пульпита сильной боли не вызывают, особенно если он гипертрофированный. Боль появляется лишь тогда, когда задевается пораженный участок пищевым комком;
• увеличение в размерах воспаленной, отечной ткани, которая становится слишком восприимчивой и травмируется во время пережевывания пищи.

Диагностика

Чтобы установить наличие фиброзного хронического пульпита стоматологу необходимо провести ряд исследований. Как правило, клиническая картина заболевания предполагает наличие в зубе глубокого кариозного поражения с образованием обширной полости. Присутствует значительное количество размягченного воспалением дентина. Кариозная полость часто переходит в камеру пульпы.

Уточнение глубины и степени поражения зуба производится путем зондирования. Для осмотра стоматолог применяет изогнутый металлический зонд с заостренным наконечником. С помощью зонда врач выясняет, проникает ли кариозная полость в пульпарную камеру. Если полости сообщаются, то часто при осмотре возникает небольшое кровотечение.

Однако, всегда есть риск попасть к стоматологу, работающему по старым методикам. Особенно это относится к муниципальным медицинским учреждениям.

Резкая сильная боль при глубоком зондировании зуба, как правило, является признаком не хронического процесса, а острого пульпита. Хроническая форма заболевания предполагает, что нерв зачастую уже травмирован попаданием пищи в полость и другими внешними факторами, поэтом уже не так остро реагирует на прикосновение зонда. Стоматолог при осмотре также производит пальпацию десны, а также постукивает зондом по зубу, в котором подозревается воспалительный процесс. Как правило, ни пальпирование, ни перкуссия в таком случае не доставляют явных болезненных ощущений. Эффективным методом является проведение электроодонтодиагностики, во время которой осуществляется воздействие на зуб токами малой мощности. ЭОД позволяет не только установить наличие фиброзного пульпита, но и определить степень поражения зубных тканей вплоть до некроза и гангрены пульпы. Принцип электроодонтодиагностики состоит в разной реакции здоровой и воспаленной тканей пульпы на действие раздражителя в виде электрического тока. В процессе обследования определяется порог чувствительности рецепторов пульпы при электрическом воздействии на нее. Пульпа, не имеющая признаков воспаления, реагирует на ток 2-6 мкА. Это означает, что у пациента в ответ на раздражение током этой мощности возникает легкое покалывание в зубе. Рентгеновские снимки также являются значимыми при проведении диагностики. Хронический пульпит фиброзного типа проявляет себя на рентгенограмме наличием обширной и глубокой кариозной полости, сообщенной с камерой, где расположена пульпа. В ряде случаев можно заметить увеличенное пространство между зубным корнем и костью алвеолы (периодонтальная щель). Дифдиагностика заболевания связана с острым пульпитом, глубокой формой кариеса и хроническим гангренозным процессом в пульпе зуба. Именно от этих заболеваний хронический фиброзный пульпит отличить сложнее всего.

Чаще всего, фиброзную форму воспаления путают с острым пульпитом. В таком случае важнейшее значение играет анамнез и история болезни. Острый пульпит связан с резкой болью, которая иногда отдает в разные части головы. При хронической фиброзной форме эти симптомы либо отсутствуют вовсе, либо отмечались ранее, но уже прошли и сменились длительными ноющими болевыми ощущениями. Острый пульпит нечасто характеризуется сообщением пульпарной камеры и кариозной полости зуба. При глубоком кариесе максимальные показатели ЭОД достигают 20мкА. Все что выше – признаки пульпита разной степени тяжести. Фиброзная форма патологии занимает порог чувствительности от 35 до 50 мкА. Боль при глубокой форме кариеса быстро исчезает после того как внешний фактор (термический или механический раздражитель) перестал оказывать свое воздействие. Фиброзный пульпит характеризуется более длительными болевыми периодами, когда облегчение отсутствует, даже после устранения раздражителя извне. Дистрофические процессы, происходящие в зубных тканях, повышают порог болевой чувствительности. При развитии гангрены воздействие даже свыше 60 мкА не вызывает никаких ощущений, так как нерв теряет свою чувствительность. Гангренозный пульпит от фиброзного отличает также наличие дополнительных симптомов: появление неприятного запаха изо рта, серый оттенок зуба, разрушение тканей, доходящее до зубных каналов и резкая боль при их обследовании с помощью зонда.

Некариозные пульпиты

Травматическая форма

Травматическому пульпиту предшествует травмы зубов. Это самый распространенный вид заболевания. Он характеризуется острым воспалением, чувствительной реакцией на перепады температуры вдыхаемого воздуха или при еде. При повреждении пульпы к воспалению может присоединиться инфекция. Болевой синдром носит внезапный характер и продолжительную активность.

Травматический пульпит вследствие перелома зуба

Для хронической стадии травматического пульпита характерно вялое течение и имеет сходство с фиброзной формой. Без должного лечения заболевание может обостриться или преобразоваться в периодонтит.

Конкрематозная форма

При хроническом конкрематозном пульпите симптоматика медленно нарастает: болевые приступы, возникающие в ответ на холод-тепло, сменяются самопроизвольными, иррадиирующими, которые могут ощущаться в висках, ушах, скулах и затылке.

Такие особенности болей объясняются тем, что пульпа защемляется между корнеподобными образованиями.

Ретроградная форма

Ретроградным пульпитам присущи острые и хронические стадии. Провоцирует патологию инфекционный возбудитель, который проникает в пульпу через верхнюю часть корней вследствие гайморитов, остеомиелитов, сепсисов.

Ретроградный пульпит развивается из-за воспаленных окружающих тканей

Симптомы

Симптомы гангренозного пульпита зависят от того, в какой форме он протекает:

• Острый гангренозный пульпит характеризуется наличием глубоких язв, которые покрывают всю пульпу. Вследствие деструкции перегородки между кариозной полостью и пульпой инфекция проникает внутрь. Для острой формы характерны сильные боли, которые возникают без причин или вследствие реакции на раздражители в виде горячей или холодной пищи;
• Хронический гангренозный пульпит характеризуется грязновато-серым оттенком верхних слоёв пульпы и самого зуба, наличием большой кариозной полости. Кровоточивость отсутствует. Болевые симптомы практически отсутствуют, но иногда могут возникать боли ноющего характера, особенно при воздействии раздражителей. Возникает гнилостный запах изо рта.

Протекание заболевания зависит от следующих факторов:

• патогенность микроорганизмов;
• сопротивляемость пульпы;
• состояние здоровья пациента в целом;
• состояние пародонта;
• сопротивляемость организма;
• наличие сопутствующих патологий.

Это значит, что процесс развития заболевания напрямую зависит от того, насколько здоров организм пациента: чем он крепче, тем больше времени необходимо бактериям, чтобы оказать негативное воздействие

Принимая во внимание вышесказанное, можно сделать вывод о том, что особенно тяжело заболевание протекает у детей, поскольку сопротивляемость детского организма куда ниже, чем взрослого. Клиника гангренозного пульпита может разниться в зависимости от того, открыта или закрыта полость зуба

Так, при открытой полости наблюдаются следующие симптомы: