Причины, симптомы и лечение диафрагмальной грыжи

Понятие о патологии

Грыжа диафрагмы – заболевание отчасти идиопатическое, то есть причины формирования дефекта до конца не изучены.

Факторы, способствующие развитию болезни:

• наследственность;
• рост абдоминального давления;
• частая икота;
• рефлюксная болезнь (выброс желудочной соляной кислоты в пищевод);
• анатомическое смещение органов.

Диафрагмальные грыжи хорошо поддаются лечению. Лучше начать терапию на первых стадиях заболевания. В этот период эффект от нее максимальный.

Консервативная терапия

Лечение диафрагмальной грыжи показано при появлении симптомов рефлюкс-эзофагита. Больным назначают особый режим питания, рацион и медикаментозную поддержку.

Следует избегать поднятия тяжестей, наклонов, приседаний с весом. Неотъемлемой частью лечения является борьба с запорами, так как они вызывают повышение абдоминального давления.

Больным назначают специальное питание, а также слабительные средства. Похудение также является важнейшим компонентом лечения.

Спят пациенты на больших подушках, так как без приподнятого головного конца высок риск повторного рефлюкса.

Питание должно быть дробным и частым. Больным рекомендуют кушать по 5-6 раз в день регулярно. На завтрак и обед съедать основной объем еды. Не кушать за 2-3 часа до сна. После приема пищи необходимо час находится в горизонтальном положении. Выздоровление наступает даже без применения лекарств.

Во время обострения болезни назначают механически щадящую пищу

Важно обеспечить организм белками для ускорения восстановления. Перед едой принимают 1 капсулу рыбьего жира или любое растительное масло (1 ст

ложка).

Во время ремиссии нет строгих ограничений. Но соблюдают режим и кратность питания, а также отказываются от острой, консервированной пищи, питания «всухомятку» и крепкого алкоголя.

Из препаратов назначают:

• ингибиторы протонной помпы последнего поколения (Рабепразол, Эзомепразол);
• стимуляторы моторики (Ганатон, Мотилиум);
• невсасываемые антациды (Альмагель, Маалокс, Гавискон);
• блокаторы Н2-рецепторов (Ранитидин, Фамотидин).

За 2 часа до и 2 часа после приема антацидов не употребляют пищу или лекарственные средства. Защитная пленка, образованная на желудке, тормозит всасывание и процессы переваривания.

Народные методы

На первых стадиях рефлюкс-эзофагита заболевание можно вылечить комбинацией народной медицины и диетотерапии.

В международной классификации болезней грыже пищеводного отверстия диафрагмы присвоен код К44.9.

В случае, когда диагностирована грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, лечение проводится консервативными и оперативными методами. При выборе метода, как лечить патологию, учитываются такие факторы, как степень риска и сложность течения. Операция показана в случаях, когда терапевтическое лечение не дает желаемого результата. Консервативную терапию целесообразно применять, когда грыжевой «мешок» обладает небольшими размерами, а риск ущемления минимален. Программа медикаментозного лечения диафрагмальной грыжи включает в себя прием:

• антацидов – препаратов, показанных при кислотозависимых болезнях ЖКТ. Лекарства частично нейтрализуют действие соляной кислоты, которая участвует в процессе пищеварения. Эффективно борются с изжогой такие средства, как Алмагель, Омепразол, Ранитидин;
• спазмолитических препаратов (Но-шпа, Папаверин, Дротаверин), устраняющих болевые ощущения за счет расслабления гладкой мускулатуры пищевода и желудка;
• холинолитических средств (Атропин, Скополамин, Платифиллин). Эти лекарства блокируют эффекты, вызванные ацетилхолином – медиатором в постганглионарных синапсах, передающим возбуждение в различные отделы нервной системы;
• препаратов, препятствующих развитию воспалений (лекарства на основе серебра, азотнокислого висмута, жженой магнезии).

В некоторых случаях показан прием нейролептиков, антигистаминных и седативных медикаментозных средств. Пациентам рекомендовано дробное питание.

Врачи-гастроэнтерологи советуют полностью исключить копченые, острые, слишком соленые продукты, провоцирующие повышенную секрецию соляной кислоты.

Чтобы полностью вылечить болезнь, приходится прибегать к оперативному вмешательству. Если грыжа достигает угрожающих размеров и выявлены признаки ущемления внутренних органов, пациенту назначается операция.

Диагностика

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне : · сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни; · физикальное обследование; · ЭКГ (для исключения сердечной патологии); · рентгенография (рентгеноскопия) пищевода и желудка с барием (стоя и в горизонтальном положении, когда нижние конечности выше головного конца); · эндоскопическая эзофагогастроскопия (ЭФГС) с биопсией слизистой нижней трети пищевода;

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне · общий анализ крови; · общий анализ мочи; · биохимический анализ крови (общий белок и его фракции, мочевина, креатинин, билирубин, АЛТ, АСТ, глюкоза крови); · анализ крови на онкомаркеры (при подозрении на онкопроцесс); · эзофагоманометрия (для оценки состояния нижнего пищеводного сфинктера); · суточная рН- метрия пищевода и желудка (для суточного мониторирования кислотности в пищеводе и желудке); · ультразвуковая диагностика (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка, почек); · КТ органов грудной клетки и средостения (для уточнения размеров и распространения ГПОД);

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации и по истечении сроков более 10 дней с момента сдачи анализов в соответствии с приказом МО: · сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни; · антропометрия (измерение роста и веса); · физикальное обследование; · рентгенография (рентгеноскопия) пищевода и желудка с барием (стоя и в горизонтальном положении); · эндоскопическая эзофагогастроскопия (ЭФГС) с биопсией слизистой нижней трети пищевода;Для проведения оперативного вмешательства: · общий анализ крови; · общий анализ мочи; · биохимический анализ крови (общий белок и его фракции, мочевина, креатинин, билирубин, АЛТ, АСТ, тимоловая проба, глюкоза крови); · микрореакция на сифилис; · определение группы крови по системе АВО; · определение резус-фактора крови; · анализ крови на ВИЧ методом ИФА; · определение HBsAg в сыворотке крови ИФА-методом; · определение суммарных антител к вирусу гепатита C в сыворотке крови ИФА-методом; · коагулограмма (ПТИ, фибриноген, ФА, время свертываемости, МНО); · кровь на электролиты; · ЭКГ (для исключения сердечной патологии);

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации и по истечении сроков более 10 дней с момента сдачи анализов в соответствии с приказом МО: · суточная рН- метрия пищевода и желудка; · анализ крови на онкомаркеры(при подозрении на онкопроцесс); · ультразвуковая диагностика (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка, почек); · КТ органов грудной клетки и средостения (для уточнения размеров и распространения ГПОД);

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: · сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни; · физикальное обследование.

Инструментальные исследования :

Таблица – 2. Характерные инструментальные признаки ГПОД.

Причины

несколько факторов:

1. Ослабление мышечно-связочного аппарата пищевода и диафрагмы: связка Морозова-Саввина и мышечно-сухожильная мембрана Бертелли-Лаймера. Они нередко с возрастом теряют свою упругость и уже не справляются с возложенной на них задачей. Это ведет к нарушению работы нижнего пищеводного клапана (сфинктера).     Кроме того, имеют место возрастные изменения в мышцах, которые образуют пищеводное отверстие диафрагмы. В результате они расслабляются, приводя к расширению самого отверстия и формированию грыжевых ворот.   Нередко с возрастом происходит резорбция (рассасывание) жировой ткани под диафрагмой.   Именно эти причины и объясняют частое формирование грыжи пищеводного отверстия диафрагмы у лиц старше 60 лет.   Однако в некоторых случаях эти же моменты могут привести к образованию грыжи и у молодых людей. Например, у малотренированных.  
2. Генетическая предрасположенность к формированию грыжи пищевода: врожденная слабость соединительной ткани (синдром Марфана, плоскостопие и другие.). Поэтому нередко грыжа пищевода сочетается с бедренной или паховой грыжей.     Сюда же можно отнести и астеническое телосложение (длинные конечности, тонкая кость, слабо развитая мускулатура), которое также наследуется.  
3. Систематическое или внезапное повышение давления в брюшной полости приводит к расширению пищеводного отверстия диафрагмы. В результате некоторые внутренние органы или их части выходят в грудную клетку.   Наиболее частые причины повышения внутрибрюшинного давления
   • выраженное вздутие живота (метеоризм)
   • беременность (особенно повторная) или тяжелые роды
   • скопление свободной жидкости в брюшной полости (асцит), которое имеет место при циррозе, сердечной недостаточности или злокачественных новообразованиях
   • длительный и упорный кашель при заболеваниях дыхательных путей (например, при хронической обструктивной болезни легких грыжа формируется в 50% случаев)
   • чрезмерная физическая нагрузка (поднятие тяжестей) или тяжелый физический труд, особенно при слабости мышечно-связочного аппарата пищевода и диафрагмы
   • неукротимая рвота
   • тяжелая степень ожирения
   • хронические запоры
   • частое переедание

    

4. Чрезмерное подтягивание пищевода кверху, которое возникает по двум причинам:
   • Нарушение двигательной функции пищевода: усиленные продольные сокращения (сокращения в длину). В результате нарушается продвижение пищевого комка по пищеводу при отсутствии каких-либо органических изменений в нем.   К этому приводят некоторые заболевания желудочно-кишечного тракта: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хронический панкреатит или холецистит и другие. При этих недугах усиливается двигательная активность желудка, а также повышается давление в нем. Что ведет к возникновению гастроэзофагеального рефлюкса (заброс агрессивного желудочного содержимого в пищевод).    К примеру, описаны триады:
     • Кастена, для которой характерно сочетание язвы двенадцатиперстной кишки, хронического холецистита, а также грыжи пищевода.
     • Сайнта, включающая в себя хронический холецистит, грыжу пищевода и дивертикулез кишечника (образование в стенке кишечника выпячиваний размером один-два сантиметра).
   • Укорочение пищевода за счет рубцовых изменений, которые чрезмерно подтягивают его кверху в грудную полость.   Нередко рубцы образуются после химических или термических ожогов, на фоне пептической язвы пищевода (язва, возникшая в результате агрессивного воздействия желудочного сока) и некоторых других заболеваний.     Как видите, болезни желудочно-кишечного тракта довольно часто приводят к формированию грыжи пищевода. Причем существует закономерность: чем более длительно протекает недуг, тем вероятнее всего образуется грыжа.
5. Травмы иногда становятся причиной образования грыжи пищевода:
   • открытые повреждения диафрагмы — когда ранящий снаряд (нож, пуля, заточка) повреждает её, проникая через грудную клетку или брюшную полость  
   • закрытые повреждения диафрагмы возникают при тупых травмах живота (ушиб брюшной стенки с повреждением или без повреждения внутренних органов), а также при внезапном повышении внутрибрюшинного давления.

    

6. Врожденная аномалия развития: короткий пищевод или «грудной желудок». При этой патологии желудок или только его верхняя часть находится в грудной полости, а пищевод в него входит высоко над диафрагмой. Этой патологией занимаются детские хирурги.   Кроме всех перечисленных причин необходимо учитывать еще и тот факт, что тонус нижнего пищеводного сфинктера понижает кофеин, никотин, некоторые гормоны и лекарственные препараты.

Особенности лечения

Аксиальная хиатальная грыжа поддается терапии с помощью специальных препаратов и соблюдения определенной диеты. Два вида лечения патологии

Курс лечебной терапии при ГПОД включает:

1. Лекарственные средства для укрепления нижнего сфинктера пищевода.
2. Рекомендации врача по устранению дискомфортных ощущений в области живота и груди во время определенного положения.
3. Избегание действий, физической нагрузки, что приводят к высокому давлению в брюшной полости.
4. Отказ от вредных привычек. В частности от курения, вследствие которого под воздействием никотина вырабатывается большое количество желудочной кислоты.
5. Прием противорвотных препаратов для устранения проявлений симптоматики.
6. Если присутствует кашель, то средства против него.
7. Применение препаратов, что способствуют размягчению стула.
8. Если присутствуют проблемы с лишним весом, то незамедлительно нужно скинуть ненужные килограммы.

Методы терапии

Если пришлось столкнуться с такой проблемой, как грыжа хиатальная, то выхода из ситуации может быть два: хирургическое или консервативное лечение.

В качестве основной задачи классических методик можно определить не само устранение грыжи, а снижение симптоматики рефлюкс-эзофагита и нейтрализацию гастроэзофагеального рефлюкса. То есть врачи стремятся убрать болевые ощущения и предотвратить возможные осложнения. Эти цели достигаются посредством назначения диеты, основанной на дробном и частом приеме пищи. На время подобного лечения придется отказаться от некоторых продуктов. Речь идет о шоколаде, газированных напитках, кофе, животных жирах, свежем хлебе и других мучных изделиях. Также врачи не советуют при подобном лечении отдыхать в положении лежа ближайшие 3 часа после приема еды.

Вредные привычки могут усложнить процесс борьбы с болезнью, поэтому от них придется отказаться. Возможно и воздействие фармакологических препаратов. Это могут быть ингибиторы протонной помпы, прокинетики, антациды и др.

Что касается хирургического вмешательства, то оно актуально лишь в том случае, если консервативное лечение не дало нужного эффекта. Чаще всего используется лапароскопическая методика.

Анатомия пищевода и диафрагмы

ПищеводФункция Анатомическое строениедва сфинктера

• верхний расположен на границе глотки и пищевода
• нижний (кардия) находится на месте перехода пищевода в желудок

Анатомическое положение пищевода

• Диафрагмально-эзофагеальной связкой (связка Морозова-Саввина), которая закрепляет нижний отдел пищевода и препятствует выхождению верхнего отдела желудка в грудную полость в момент глотания, рвоты и кашля.
• Мышечно-сухожильной мембраной Бертелли-Лаймера, а также мышц Явара и Руже, которые фиксирует нижнюю часть пищевода, подтягивая его немного кверху.
• Жировой тканью, которая находится под диафрагмой.
• Нормальным анатомическим положением органов брюшной полости.

Диафрагма функция диафрагмы —

• при вдохе засасывает воздух в легкие (при этом внутрибрюшинное давление повышается, а внутригрудное понижается)
• при выдохе выталкивает воздух (внутригрудное давление повышается, а внутрибрюшинное понижается)

Анатомическое строениетри части

Аксиальная или хиатальная?

Грыжа пищевода является патология, для которой характерна миграция органов ЖКТ сквозь пищеводное отверстие диафрагмы в область грудины. Сдвиг органов может осуществляться двумя способами:

• по оси пищевода, т.е. одновременно смещаются и нижний конец пищеводной трубки и верхняя (кардиальная часть желудка), к которой он прилегает, и тогда говорят об аксиальной грыже (медики называют ее хиатальной),
• проникновение в отверстие тела желудка и привратника (иногда вместе с частью кишечника, называемой двенадцатиперстной кишкой), в то время как нижний конец пищевода и начальный отдел желудка остаются на своем месте, что соответствует параэзофагеальной грыже.

В некоторых случаях можно наблюдать и нестандартную ситуацию, когда происходит смещение пищевода и желудка по аксиальному типу, но в отверстие также проникают и петли кишечника. Это смешанный тип патологии, который встречается достаточно редко.

Отверстие диафрагмы, позволяющее пищеводу из грудного отдела опускаться в брюшной, чего не могу другие органы верхней части тела, имеет ограниченные размеры. Его диаметр составляет чуть более 2,5 см. Размера отверстия достаточно, чтобы в него свободно проходил пищевод, а предварительно измельченная в ротовой полости пища могла свободно двигаться в просвете органа. Если диафрагмальное отверстие в силу какой-то из причин увеличивается, в него при повышении внутрибрюшного давления может проскальзывать не только пищеводная трубка, но и желудок или отдельная его часть.

Аксиальная или хиатальная грыжа пищевода – это результат ослабления или врожденной слабости связки, удерживающей пищевод в нормальном положении и расположенной в непосредственной близости от пищеводного отверстия (связка Морозова-Саввина), и снижения тонуса мышц диафрагмы в области зазора. Это взаимосвязанные ситуации, более характерные для возрастных изменений в организме человека, когда замедляется обмен веществ, а мышечные и соединительные ткани утрачивают свою прочность и способность выдерживать нагрузки.

Ослаблению мышц диафрагмы и связочного аппарата способствуют также вредные привычки, среди которых и привычка постоянно переедать, лишний вес, травмы мышечной пластины, разделяющей грудную и брюшную полость, гиподинамия, приводящая к атрофии связочно-мышечного аппарата. Ослабление связки приводит к увеличению диаметра отверстия, что позволяет пищеводу и желудку смещаться вверх относительно него.

Но вышеописанные моменты являются лишь предрасполагающими факторами для развития болезни, которая напоминает о себе при повышении внутрибрюшного давления, которое как бы выталкивает органы брюшной полости за пределы диафрагмального отверстия. Особенно опасны ситуации, когда повышенное давление в брюшине отмечается на постоянной основе или ситуация регулярно повторяется.

Это возможно при заболеваниях желудка и кишечника, сопровождающихся повышенным газообразованием и хроническими запорами, поднятии и переносе тяжестей, высоких физических нагрузках, продолжительном натужном кашле, характерном, например, для обструкции бронхов. С повышением внутрибрюшного давления вследствие роста матки сталкиваются и беременные женщины, развивающаяся во 2-3 триместре грыжа пищевода у которых даже не удивляет врачей. Идентичная ситуация наблюдается также во время натуживания при родах, при этом давление в брюшине может увеличиваться в несколько раз.

Смещение пищевода и желудка относительно отверстия диафрагмы может быть спровоцировано также аномалиями их строения или происходящими внутри них патологическими процессами. Например, человек может иметь укороченный пищевод еще с рождения, но уменьшение его размеров может также быть вызвано воспалительным процессом в тканях органа или хронический спазм стенок пищевода.

Длительно протекающее воспаление в пищеводе чревато замещением пораженных участков неэластичной фиброзной тканью, которая как бы стягивает орган и тем самым уменьшает его длину, вследствие чего пищеводно-желудочное соустье постепенно смещается вверх, увлекая за собой и кардиальный отдел желудка.

Как видим, все это ситуации довольно распространенные, поэтому неудивительно, что грыжа пищевода по своей популярности постепенно приближается к гастриту, язве желудка и холециститу, признанным лидерам среди заболеваний ЖКТ. При этом среди 2 видов грыжи пищевода аксиальная занимает лидирующее место. Лишь порядка 10% пациентов с диагнозом «грыжа пищевода» имеют параэзофагиальную или смешанную ее форму. Остальные 90% приходятся на хиатальную грыжу.

Прогноз

При консервативном лечении хиатальные грыжи склонны к рецидивированию, поэтому по окончании основного курса лечения больные подлежат диспансерному учету у гастроэнтеролога. После хирургического вмешательства вероятность рецидива минимальна.

Адекватный подбор терапевтических схем и регулярная профилактика обострений рефлюкс-эзофагита позволяют достичь продолжительной ремиссии и предотвратить осложнения. При небольшом размере грыжи и хорошем ответе на медикаментозную терапию есть шанс добиться полного выздоровления. Отсутствие лечения, напротив, провоцирует возникновение осложнений и увеличивает степень онкологического риска.

Лекарственные средства

Чтобы вылечить грыжи пищевода, рекомендуется терапевтический курс медикаментами нескольких групп:

лекарственные антациды, нейтрализующие чрезмерную кислотность в желудке: «Маалокс», «Альмагель», «Фосфалюгель»; прокинетики в таблетках, восстанавливающие перистальтическую функцию пищевода и правильное направление пищевого болюса по ЖКТ: «Домирид», «Церукал», «Мотилиум»;3

гистаминные блокаторы, снижающие кислотную секрецию в желудке: таблетки — «Фамотидин», «Ранитидин», «Роксатидин»; ИПП, регулирующие кислотность и обволакивающие слизистую: «Нольпаза», «Омепразол», «Контралок»; Препараты желчных кислот, регулирующие концентрацию и состав желчи, что важно при ее обратном забросе: таблетки — «Урохол», «Урсофальк»

Для профилактики патологии и купирования большинства симптомов следует пить народные отвары, настойки и применять прочие полезные рецепты, но совместно с лекарственными препаратами:

1. При жжении рекомендуются:

• смеси из корневища солодки с корочками апельсина;
• настой на льняных семенах;
• сок из свежей моркови и/или картофеля.

1. При отрыжке назначаются:

• настой на цветках рябины;
• свежий клюквенный сок с медом и соком алоэ.

1. При вздутии живота следует принимать:

Лечение диафрагмальной грыжи

Борьба с заболеванием включает в себя соблюдение особой диеты, прием медикаментозных препаратов, контролирующих кислотность желудка и хирургические вмешательства.

Диета

При развитии грыжи пищевода в области диафрагмальной дуги, особое значение имеет диета. Необходимо соблюдать некоторые несложные правила.

1. За сутки пациенту рекомендовано принимать около 2000 ккал, не более.
2. Забыть о простых углеводах, сдобу, сладости не есть. Придется обходится без продуктов, способных бродить (речь идет о газированных напитках, капусте, бобовых).
3. В ежедневном меню не должны присутствовать кислые продукты, которые способны только усугубить ситуацию.
4. Нельзя употреблять блюда, способные спровоцировать чрезмерное образование желудочного сока. Стараться пренебрегать жареными, копчеными блюдами, с содержанием специй и перца, овощами, шашлыком.
5. В ежедневном меню должны присутствовать продукты, облегчающие деятельность кишечника и пищеварения. Рекомендуется употребление сухофруктов, чернослива, вареной свеклы.
6. От щелочной минеральной воды только польза. Выпивать ее рекомендуется по 100 мл. за 30 минут до еды.
7. Стараться кушать чаще, но порции при этом должны быть небольшие.

Медикаментозная терапия

Лекарственная терапия направлена в первую очередь на то, чтобы избавить человека от основных симптомов заболевания. Так могут назначаться следующие лекарства:

• Холинолитики – они способны снижать образование желудочного сока;
• Спазмолитики – блокируют боль, способствуют устранению гипертонуса мышц в кишечнике и желудке;
• Препараты, которые могут снизить количество вырабатываемой соляной кислоты;
• Обволакивающие – препятствуют разрушительному воздействию соляной кислоты;
• Препараты, содержащие алюминий и магний,позволяют решить проблему избыточной кислотности желудочного сока.

Хирургическая операция

Хирургическая операция – единственный метод, способный «исцелить грыжу». Тем не менее, к подобному способу доктора обращаются нечасто, так как велика вероятность частых рецидивов заболевания.

Без хирургической операции не обойтись в следующих ситуациях:

• если проблемное образование немалых размеров и легкие и сердце находятся под его давлением;
• заболевание не устраняется лечением диетой и приемом препаратов;
• когда речь идет о развитии язвы пищевода или желудка на фоне грыжи;
• если грыжа сопровождается анемией.

Своевременная диагностика и принятие необходимых мер в плане лечения диафрагмальной грыжи пищевода способствуют предотвращению более серьезных последствий коварного недуга.

https://youtube.com/watch?v=9FbuVW2hc6c

Стаж работы более 7 лет.

Профессиональные навыки: диагностика и лечение заболеваний ЖКТ и билиарной системы.