Пиогенная гранулёма

Рекомендуемый режим лечения

Азитромицин 1 г перорально один раз в неделю или 500 мг ежедневно в течение не менее 3 недель и до полного заживления всех поражений.

Альтернативные схемы:

• Доксициклин 100 мг перорально два раза в день в течение не менее 3 недель и до полного заживления всех поражений;
• Ципрофлоксацин 750 мг перорально два раза в день в течение не менее 3 недель и до тех пор, пока все поражения полностью не заживут;
• Основа эритромицина 500 мг перорально четыре раза в день в течение не менее 3 недель и до полного заживления всех поражений;
• Триметоприм-сульфаметоксазол по одной таблетке двойного действия (160 мг/800 мг) перорально два раза в день в течение не менее 3 недель и до полного заживления всех поражений.

Добавление другого антибиотика в эти схемы можно рассмотреть, если улучшение не очевидно в течение первых нескольких дней терапии. Возможно добавление аминогликозида – гентамицин 1 мг/кг в/в каждые 8 ​​часов.

Важные моменты в лечении:

• Больные должны наблюдаться клинически, пока не уйдут все признаки и симптомы. Все лица с диагнозом паховой гранулемы, должны пройти тестирование на ВИЧ.
• Следует провести полный скрининг полового здоровья, в частности, пациент должен пройти обязательные тесты на генитальный герпес, сифилис и ВПЧ. Это также касается также всех партнеров зараженного.
• Поражения, которые легко кровоточат, увеличивают риск передачи ВИЧ, поэтому могут присутствовать множественные инфекции.
• Категорически запрещается половая активность, пока все повреждения полностью не заживают. Для подтверждения полного выздоровления необходимо последующее обследование на паховую гранулему. 

Лица, которые имели половые контакты с пациентом в течение 60 дней до появления симптомов у самого пациента, должны быть обследованы и им должны быть предложены методы лечения. Однако значение эмпирической терапии при отсутствии клинических признаков и симптомов не установлено.

Характеристика заболевания

Кольцевидная гранулёма – это сложный вид патологии на коже, который до сих пор находится на стадии изучения. Характеризуется высыпаниями в виде узелков или уплотнений разного размера. Болезнь может проявляться без болевых ощущений, но в процессе развития боли прогрессируют или исчезают полностью. Характер патологии доброкачественный с хроническим протеканием.

Форма у кожных высыпаний может быть круглой или овальной, напоминающей узелки. При формировании уплотнения появляются в хаотичном порядке. Через некоторое время высыпания способны исчезнуть самостоятельно.

Папула возникает на любом участке тела. В медицинской практике чаще диагностируются гранулёмы на лице, в области кисти, пальца, локтя и на ноге (стопе и коленях). Человек может не замечать подозрительное пятно на протяжении длительного периода времени.

В процессе роста и созревания уплотнение накапливает коллаген, что приводит к воспалению внутри больных тканей и формирует своеобразное кольцо из узелков. Данное проявление патоморфология называет «гранулемной», что и дало имя патологии – кольцевидная гранулёма. Неизвестный узел на коже часто не доставляет дискомфорта – зуд и жжение отсутствуют, болезненных ощущений также не наблюдается.

Код по МКБ-10 у патологии L92.0 «Гранулёма кольцевидная». Возникать заболевание может у взрослых и у детей. Женщина и маленький ребёнок страдают кожным высыпанием чаще.

Признаки заболевания

На начальном этапе болезнь протекает бессимптомно. О гранулёме человек может не подозревать долгое время. Папулы развиваются в течение нескольких лет. Первые симптомы появляются при разрастании узла до больших размеров. На коже образуются посторонние высыпания, представляющую цепочку узелков разных оттенков.

Характерными признаками болезни считаются следующие:

• папула отличается от кожной пигментации строением и цветом;
• подозрительные уплотнения образуют специфичное кольцо в поражённом участке;
• папулы отличаются гладкой поверхностью;
• в детском возрасте болевые ощущения отсутствуют;
• у ребёнка папулы формируются на голенях, под коленом, в локтевой зоне и на кистях.

При появлении подозрительного уплотнения нужно обратиться к врачу и пройти обследование, чтобы исключить возможные патологии злокачественного характера. Клинически болезнь способна не проявляться в течение нескольких лет.

Причины развития гранулёмы

Специалисты выделяют две основные причины развития гранулёмы: инфекционная и неинфекционная. Среди инфекционных видов пусковым механизмом для формирования патологии выступают: сыпной и брюшной тиф, туберкулёз, бруцеллёз, сифилис, туляремия, ревматическая болезнь, энцефалит и бешенство. Отличие кроется в морфологической особенности. Неинфекционные типы образований характерны для людей, часто контактирующих с химическими соединениями: бериллием, асбестом, силикатами, тальком. При попадании в организм инородного тела развитие поражённых клеток начинается вокруг него. В медицинской практике выделяется 5 категорий причин, вызывающих патологическое заболевание:

• Иммунная – на появление гранулёмы влияет аутоиммунная реакция тела, наблюдается избыточный синтез фагоцитов.
• Новообразования инфекционного типа, образующиеся при наличии грибка кожи, хромомикоза, бластомикоза, гистоплазмоза и других болезнях, вызванных инфекциями.
• Гранулёма, проявившаяся из-за попадания чужеродного предмета: хирургические нити от шва (лигатурная форма), части тела насекомого, татуировочная краска.
• Узелки, возникшие после получения травмы, в том числе в районе пупка.
• Прочие факторы – болезнь Крона, аллергия, сахарный диабет и ревматизм.

Формирование гранулёмы зависит от местного иммунитета клеточной структуры. Однако точных причин появления патологической болезни врачами не установлено. Величина обычных гранулём не превышает двух миллиметров. В природе встречаются узлы крупных диаметров. Соединительный метаболизм клеток происходит с высокой либо низкой скоростью. Отдельные виды гранулём рассасываются самостоятельно, для остальных проводится терапия.

Гранулёма на руке

Причины возникновения подкожной гранулемы лица

Подкожной гранулемой лица называют воспалительный процесс в подкожной клетчатке. Ему свойственны вялость течения и очаговая локализация. В медицинской терминологии существует такое определение той патологии как мигрирующая гранулема, однако доказано, что миграция подкожной гранулеме не свойственна. Подкожная гранулема лица — заболевание, которое весьма сложно оставить без внимания. По медицинской статистике, каждый четвертый обращается за медицинской помощью в первые месяцы ее развития; еще треть посещают доктора ко второму-третьему месяцу заболевания.

Причины возникновения подкожной гранулемы лежат в основе следующей ее классификации:

• одонтогенная — вторичное заболевание, которым осложняется, например, хронический периодонтит; из очага хронической инфекции в подкожную клетчатку распространяется патогенная микрофлора, из-за чего разрастается грануляционная ткань и отдельные гранулемы;
• неодонтогенная — воспалительный процесс, берущий начало от имеющихся в подкожной клетчатке инородных тел, что примечательно, органического происхождения.

Локализация одонтогенной гранулемы сопряжена с участком расположения причинного зуба. Обычно у половины больных воспаление берет начало с моляров нижней челюсти. Чуть менее распространено происхождение гранулемы от больших коренных зубов верхней челюсти, еще реже патология распространяется от малых коренных зубов верхней челюсти.

Одонтогенной подкожной гранулеме лица характерно несколько стадий течения:

• инфильтративная — в коже и подкожной клетчатке отмечается наличие плотного, подвижного, малоболезненного инфильтрата;
• стадия абсцесса — из сосредоточенного в клетчатке инфильтрата формируется абсцесс, располагается он на поверхност­и кожи.

С формированием открытого абсцесса у больного появляются жалобы на боль, зуд и жжение в месте образования подкожной гранулемы; при этом общее состояние не нару­шается.

Еще одна классификация подкожных гранулем основывается на течении заболевания. Различают:

• одиночную гранулему,
• множественные гранулемы.

Гранулемы отличаются размером, однако всегда их объединяют такие критерии:

• четкие границы,
• слабый болевой синдром при пальпации,
• покрывающая гранулему кожа истончена, лоснящаяся, порой меняется в цвете, характеризуется неровностями и складчатостью.

Причины возникновения подкожной гранулемы лица, кроме выше описанных, включают в себя травматический или аллергический фактор, влияние ультрафиолетового облучения или медикаментозных препаратов

К таким выводам может прийти доктор, приняв во внимание, что инфекции или инородного тела в основе конкретного случая не имеется

Подкожным гранулемам свойственен синдром так называемой ложной флюктуации. На первый взгляд может показаться, что новообразование содержит гной, однако вскрытие покажет его отсутствие в пользу патологического разрастания грануляционной ткани. При вскрытии гранулемы из нее выделяется кровянистое или кровянис­то-гнойное содержимое, в ране видны обильные грануляции.

Течение подкожной гранулемы определяется как хроническое, причем вялотекущее. Следует отметить, что медицине неизвестны случаи самоиз­лечения от гранулемы лица, поэтому на любом из этапов развития болезни обращения за медицинской помощью избежать не удастся.

Лечение зубной гранулемы

Лечение гранулемы зуба может быть как консервативным, так и хирургическим. Решение принимает врач на основе исходных параметров: размеров, степени поражения ткани, наличия экссудата и т.д.

Зубная гранулема, лечение которой проводится консервативно, подвергается медикаментозному воздействию. Это осуществляется в несколько этапов:

1. создание доступа к корневым каналам (высверливание полости зуба);
2. обработка (механическая и лекарственная) корневых каналов;
3. заполнение гранулемы через верхушку корня специальными лекарственными средствами (антибактериальная терапия);
4. при необходимости повторение процедуры — промывание, заполнение лекарственными препаратами, временное пломбирование зуба;
5. при наблюдении положительной динамики — пломбирование корней и зуба, контроль с помощью рентгенограммы.

Хирургические методы заключаются в резекции верхушки корня. В этом случае врач осуществляет доступ к корневой системе за счет надреза и расслаивания тканей, после чего удаляет часть корня с гранулемой. В случае если она была больших размеров, может потребоваться заполнение образовавшейся полости синтетическим костным материалом, после чего на десны накладываются швы.

Операция гемисекции проводится аналогичным образом, однако предполагает удаление не верхушки, а одного из корней зуба — это возможно только при гранулеме под многокорневым зубом. В этом случае корень удаляется с частью коронки, а оставшийся зуб может в дальнейшем служить в качестве опоры для зубных конструкций — мостов, протезов и т.д.

Удаление зуба показано в редких случаях при больших размерах гранулемы, разрушении зуба, вертикальной трещине корня, непроходимости каналов, поражении зуба мудрости (в связи с его меньшей функциональной нагрузкой он не представляет большой ценности).

При присоединении гнойного процесса, периостита, абсцесса дополнительной мерой является вскрытие гнойника, промывание и установка дренажа — специальной полоски, препятствующей преждевременному зарастанию раны, что улучшает отток экссудата.

Если консервативное лечение может выступать самостоятельным методом, то удаление гранулемы зуба чаще всего сопровождается использованием медикаментозных средств в качестве дополнения. Пациенту могут быть назначены антибактериальные средства для устранения воспалительного процесса, а также антисептические промывания, использование нестероидных противовоспалительных средств (в том числе и для снятия болевого синдрома), антигистаминных препаратов с целью снятия отека десневой ткани, другая симптоматическая терапия.

Профилактические меры гранулемы сводятся к недопущению заболеваний зубов, к ней приводящих. Это осуществимо с помощью нескольких рекомендаций.

1. Правильная гигиена полости рта. Подбор щетки, зубной пасты, пользование зубной нитью, регулярная чистка.
2. Профессиональная чистка зубов дважды в год — позволяет удалить налет и зубной камень, предупредить кариес и его осложнения.
3. Своевременное лечение кариеса — недопущение развития глубокого поражения зуба, воспаления пульпы.
4. Режим питания — предупреждение дефицита витаминов, минеральных веществ, ограничение употребления сладкого, газировки и т.д.
5. Избегание вредных привычек.
6. Обращение к врачу при появлении любых симптомов заболеваний полости рта.

Причины развития заболевания

Этиология болезни до конца ещё не изучена, поэтому исследования проводятся и в наши дни. Болезнь относят к идиопатическому типу. Анулярный узел может спровоцировать внешний фактор или внутренние нарушения организма.

Причины возникновения гранулёмы могут заключаться в следующем:

• Мутации генетического строения клетки – нарушенный хромосомный ряд ДНК.
• Нахождение под прямыми солнечными лучами на протяжении 5-7 часов в день.
• Осложнение после прививки или пробы Манту.
• Укус насекомого, спровоцировавшего формирование узлов.
• Присутствие бородавок.
• Кожный дерматоз или другие заболевания кожи.
• Инфекция дыхательных путей – туберкулёз.
• Болезнь эндокринной системы – сахарный диабет или панкреатит.
• Метаболические нарушения в организме.
• Наследственная предрасположенность.
• Механическое травмирование кожных покровов.
• Снижение защитных функций организма.

Роль иммунитета

Именно нарушения в работе клеточного иммунитета играют основную роль в развитии описываемого заболевания. Если гранулема кольцевидная у детей появилась, значит, произошли сбои иммунной системы на фоне протекания инфекции. Дерматоз является лишь отражением проблем в организме. Если больной страдает от сахарного диабета, то кольцевидная гранулема поражает большие участки кожного покрова. У детей данная форма встречается крайне редко.

Симптомы гранулемы

Гранулемы представляют собой небольшие плотные круглые узелки. В зависимости от первопричины и вида данной патологии, бугорки могут отличаться внешне и по-разному проявляться:

• Гранулема зуба. Вначале развивается без каких-либо внешних признаков, далее появляется небольшая припухлость, кровоточивость, покраснение десен, боль
• Венерическая. Узелки возникают в виде ярко-красных пятен в конце инкубационного периода болезни. Затем возникает папула, которая склонна к разрастанию
• Кожная. Может проявляться зудом, покраснением, шелушением кожного покрова, уплотнением, припухлостью
• При поражении внутренних органов. Симптомы часто отсутствуют, возникают болезненные ощущения. Могут быть типичные проявления поражения конкретного органа, а именно желтуха при гранулематозе печени, одышка, кашель при легочном инфицировании
• Головной мозг. Симптоматика зависит от месторасположения узелков, возможны параличи, проблемы со зрением, обонянием или слухом

Клинические проявления

Как правило, в дерматологии выделяют определенное количество клинических форм гранулемы кольцевидной: подкожная, локализованная, диссеминированная и перфорированная. Рассмотрим каждую из этих форм подробнее.

Заболевание протекает хронически, бессимптомно. Пациента не беспокоят не зуд, ни боль. Они встречаются исключительно редко, чаще всего при прободающей форме гранулемы. Болезнь склонна к самоизлечению, постепенно (в течение 2 лет) проходит у 3/4 больных. Также склонна к рецидивам (обострениям), почти у половины пациентов. Проходит бесследно, иногда остается пигментация, но она через какое-то время тоже исчезает. Рубцы остаются редко, обычно при прободающей форме.

Клинически выглядит как цепочки из папул или бляшки кольцевидной формы (округлой, овальной, реже полигональной). Середина свободна от высыпаний, иногда выглядит слегка вдавленной. Цвет кожи не изменяется либо приобретает фиолетовый, розовый, сероватый оттенок. Размеры колеблются от 2 до 5 см, редко больше. Папулы могут распространяться по периферии (наружу).

Симптомы зубной гранулемы

Гранулема имеет тонкую стенку, в области ее формирования происходит разрастание грануляционной ткани, которая замещает нормальные клетки периодонта. Этот процесс приводит к постепенному увеличению объемов гранулемы. До тех пор, пока образование не принимает значительных размеров, клиническая картина может быть стертой, а течение болезни — бессимптомным. Диагностика заболевания в этом случае чаще осуществляется с помощью рентгенограммы, проведенной в связи с другими показаниями или заболеваниями, носит случайный характер.

По мере увеличения гранулемы возникают такие симптомы, как отек, припухлость, болезненность десны в области причинного зуба.

Существует риск нагноения гранулемы, в этом случае заболевание протекает с острыми симптомами: выраженная боль, покраснение, отек десневой ткани. Может также наблюдаться изменение цвета зуба — потемнение. Появление гнойного отделяемого между зубом и десной также является частым признаком зубной гранулемы, сопровождаемой образованием экссудата. Нагноение может также сопровождаться периоститом — флюсом, при его присоединении наблюдаются дополнительные симптомы общей интоксикации: повышение температуры тела, головная боль, озноб, утомляемость.

Некрозная зона

Присутствие казеозного (похожего на творог) центра обуславливает специфичность строения туберкулезной гранулемы. Причин казеификации может быть несколько. Среди них:

— прямое действие цитотоксичных веществ сенсибилизированных макрофагов и/или Т-лимфоцитов;

— слишком быстрая смерть макрофагов;

— спазмы сосудов, ведущие к коагуляционному некрозу.

При неблагоприятном течении заболевания казеификация достигает значительных размеров. Помимо центра гранулемы, такие творожистые очаги образуются в окружающих узелок тканях, пропитанных фибринозно-серозным экссудатом. Прогрессирование недуга способствует разжижению казеозного вещества. Больные начинают его откашливать. При этом в местах, из которых он удаляется, образуются специфические полости (каверны), служащие источником распространения палочек Коха по отделам легких.

Процесс развития гранулёмы

Фактически развитие гранулёмы зуба является пролиферативным воспалительным процессом. Нарастание соединительной ткани происходит из-за проникновения патогенной флоры, а сформированный плотный мешочек выступает защитным барьером, который изолирует участки здоровых тканей от инфицирования.

Характеризуя процесс формирования гранулёмы, выделяют следующие этапы:

• первичная стоматологическая болезнь является входными вратами для проникновения микроорганизмов в пульпу. Патогенные агенты провоцируют воспалительный процесс, а также закономерное отмирание нервно-сосудистого пучка. На фоне ослабленного иммунитета капсула прорывается, что приводит к обнажению зубного корня и подвижности самого зуба;
• на этом этапе активное размножение микроорганизмов продолжается, но инфекция распространяется глубже, поражая костные ткани. На воспалённом участке формируется образование, которое позже становится гранулёмой;
• на завершающей стадии кость отделяется от инфицированного очага. Параллельно с этим процессом запускается формирование плотной капсулы из соединительной ткани. В полости этого узелка происходит борьба иммунных и бактериальных клеток. Погибшие клетки вследствие данного взаимодействия становятся гнойным содержимым, наполняющим гранулёму.

При острой гранулёме, выявленной на последней стадии, грануляционные ткани уже активно разрастаются и замещают собой погибшие клетки.

Как проводится лечение

Способ лечения образования в периодонте напрямую зависит от стадии развития гнойного узелка и от того, поражены ли другие ткани зуба. Если гранулема выявлена на раннем этапе, то можно будет обойтись терапевтическим лечением. Если же в зубе есть трещина, если повреждена пульповая камера или корни, то наиболее эффективным будет хирургический метод лечения.

1. Консервативный метод

Врач назначает пациенту антибиотики, прием которых должен остановить воспалительный процесс

Одновременно проводится полная санация зубных каналов – важно удалить воспаление (точнее, остатки корневой системы), которое стало причиной развития новообразования. Для этого зуб вскрывается, его корневая полость тщательно прочищается, санируется

Одновременно внутрь укладывается лекарственный препарат, который действует на гранулему изнутри (процедура повторяется неоднократно). Таким образом, «двойная» доза антибиотиков позволяет справиться с гранулемой начальной стадии. Стоит отметить, что этот вид лечения длительный и не гарантирует защиту от рецидивов болезни.

2. Физиотерапевтический метод

Есть методы, которые предполагают некоторые манипуляции с зубом, но при этом не повреждают мягкие ткани. Например:

• депофорез – один из современных способов лечения гранулемы, при котором в пораженный канал зуба вводят гидроокись меди-кальция (купрал). Это вещество уничтожает бактерии и образует защитную пленку, препятствующую новому появлению микробов,
• лазер – еще один способ воздействовать на корень через зубной канал. Лазерный луч является прекрасным коагулянтом и убивает все известные бактерии. При его воздействии гранулема рассасывается, поэтому лазер максимально эффективен на начальных стадиях развития болезни.

3. Хирургический метод

Он подразумевает физическое устранение гранулемы. Для этого врач сначала проводит дренаж, то есть через надрез в десне подводит к корню дренажное устройство, которое откачивает гной (если есть необходимость). И только после этого удаляет воспаленные ткани. Виды операций при гранулеме следующие:

• цистэктомия – врач отрезает поврежденную верхушку корня. Это ювелирная операция, на которую решаются только опытные хирурги. Кроме того, она не проводится на жевательных зубах, так как у них несколько корней и велика опасность повредить здоровый,
• гемисекция – ампутация пораженного корня зуба. Эта операция позволяет сохранить зуб, и выполняется только в том случае, если он здоров,
• удаление зуба вместе с опухолью: если воспаление сильное, если идет процесс разрушения зуба или болезнь грозит тяжелыми осложнениями, то врач принимает решение удалить единицу.

Причины возникновения гранулёмы

Первопричиной развития гранулёмы на зубном корне считают попадание инфекционных микроорганизмов впериодонт – ткань, закрепляющая зубы в деснах – и дальнейшее его поражение. Патология возникает при таких факторах:

• Недолеченный кариес.
• Недолеченный пульпит, образовавшийся из-за воспаления пульпы.
• Воспалительные проявления в периодонте.
• Трещины на зубах, из-за чего на внутренней стороне развивается инфекция.
• Пренебрежение антисептикой зубов, приведшее к развитию инфекции в нём.
• Отсутствие должного ухода и обработки антисептиками после иссечения пульпы.
• Неаккуратная обработка антисептиками после лечения зубов.

Пиококковая гранулёма

Второстепенные провоцирующие факторы:

• Стресс.
• Перегрузка организма физическими упражнениями.
• Резкий скачок климатических условий.
• Сильное переохлаждение.
• Простудное инфицирование.

Воспаление в периодонте может возникнуть из-за неправильно подобранного лечения. Зачастую проблема появляется вследствие пренебрежительного отношения к профилактическим действиям. На участке удалённого зуба рана заживает только спустя продолжительность времени. Однако этого периода достаточно для попадания в разрез вирусных микробов, вызывающих последующее инфицирование тканей.

При отсутствии профилактики мигрирующая гранулёма стремительно распространится и заполнится гнойной жидкостью. Отказ от лечения спровоцирует смещение поражённых клеток по окружающим тканям и дёснам. Подобное течение патологии приведёт к развитию вирусного эндокардита. Болезнь отличается высокой опасностью и приводит к летальному исходу. Гранулёма обычно появляется после выпадения молочных зубов. Недуг образуется как у взрослых, так и у детей.