Постнекротический цирроз печени: микропрепарат, причины, симптомы и лечение

Классификация цирроза печени

Цирроз печени, согласно классификации, подразделяется на следующие виды:

По морфологии:

• Мелкоузловой (мелконодулярный) цирроз — диаметр узлов 1-3 мм;
• Крупноузловой (макронодулярный) цирроз — диаметр узлов 3 мм и более;
• Неполная септальная форма;
• Смешанная форма.

По этиологии:

• Алкогольный;
• Вирусный;
• Лекарственный;
• Вторичный билиарный;
• Врождённый, обусловленный следующими заболеваниями:

— гемохроматоз;
— тирозиноз;
— гепатолентикулярная дегенерация;
— дефицит α1-антитрипсина;
— гликогенозы;
— галактоземия.

• Болезнь и синдром Бадда-Киари;
• Застойный (при недостаточном кровообращении);
• Обменно-алиментарный, возникающие при:

— Ожирении;
— Наложении обходного тонкокишечного анастомоза;
— Тяжёлой форме сахарного диабета;

Идиопатический (неясной этиологии), который может быть:

— Криптогенный;
— Первичный билиарный;
— Индийский детский.

Стадии цирроза печени

Развитие цирроза печени происходит в течение нескольких стадий, каждая их которых характеризуется своими клиническими проявлениями, а также методами лечения. Рассмотрим их подробнее.

1 стадия цирроза печени (компенсаторная стадия). Цирроз печени 1 степени характеризуется отсутствием практически любых признаков – больного могут редко беспокоить кратковременные боли в правом подреберье, и в основном только в тех случаях, когда человек выпил алкогольный напиток или съел что-нибудь из жирного или жаренного. Анализы обычно показывают снижение билирубина и протромбического индекса (до 60). Положительный прогноз лечения весьма благоприятный, а терапия включает в себя преимущественно применение препаратов, направленных на восстановление гепатоцитов (клеток печени).

2 стадия цирроза печени (субкомпенсированная). Цирроз печени 2 степени характеризуется частыми болями в животе с правой стороны, постоянным чувством усталости и слабости, периодическими приступами тошноты, потерей веса, кратковременными асцитами. У мужчин проявляются признаки гинекомастии, при которой увеличиваются в размерах молочные железы, кроме того, волосяной покров в подмышках начинает редеть. Лабораторные исследования показывают снижение не только билирубина, как при первой степени болезни, но и альбумина, кроме того, протромбический индекс снижается до 40

Очень важно подобрать правильное лечение и перевести заболевание из субкомпенсированной в компенсированную форму

3 стадия цирроза печени (терминальная). Цирроз печени 3 степени характеризуется острыми болями, стремительной потерей веса, приступами тошноты и рвоты, пожелтением кожных покровов и слизистых, кровотечениями из носа, сосудистыми звездочками, постоянной слабостью, апатией, бессонницей. У больного происходит сбой обмена веществ. Лабораторные исследования показывают снижение билирубина, альбумина и протромбического индекса до критических отметок. На этой стадии, у больного иногда развиваются внутренние кровотечения, рак печени, печеночная кома, перитонит и другие заболевания и состояния, при которых человек может быстро умереть.

4 стадия цирроза печени. Цирроз печени 4 степени характеризуется обострением всевозможных признаков и симптомов болезни, сильнейшими болями, которые купировать помогают лишь сильные препараты, иногда наркотического характера. Врачи на сегодняшний день остановить дальнейшее развитие болезни не могут и человек умирает.

Классификация цирроза печени по «Чайлд-Пью»

Степень тяжести цирроза печени, а также процент летальных исходов также определяют по системе «Чайлд-Пью». Правда нужно помнить, что данный «тест» не учитывает многих дополнительных факторов болезни, поэтому является лишь ориентировочным, и потому, чтобы он не показал, не опускайте руки!

Особенность такой классификации состоит в небольшом тесте. За каждый ответ насчитывается от 1 до 3 баллов, после чего делается подсчет, и на основании количества баллов определяется состояние больного и дальнейший прогноз на его выздоровление.

Итак, в следующее таблице присутствует 4 колонки – 1 из них это вопросы теста, следующие три (А, В и С) – ответы и количество баллов за каждый из них.

Подсчет баллов

• Сумма балов составляет 5-6 (больной относиться к классу А): выживаемость больного в первый год с момента тестирования оставляет 100%, на второй год около 85%;
• Сумма балов составляет 7-9 (больной относиться к классу В): выживаемость в первый год с момента тестирования оставляет 81%, на второй год около 57%;
• Сумма балов составляет 10-15 (больной относиться к классу С): выживаемость в первый год с момента тестирования оставляет 45%, на второй год около 35%;

Симптомы и стадии развития цирроза

Дополнительные проявления болезни

В развернутую стадию клинических проявлений симптомы цирроза складываются, как мозаика, из следующих основных нарушений:

• Проявлений печеночной недостаточности (снижается синтез белка, в том числе для свертывания крови);
• Синдрома портальной гипертензии (повышения давления в воротной вене, которая всасывает всю кровь, оттекающую от кишечника с всосавшейся пищей). Эта кровь попадает в печень на «проверку» и обезвреживание, но при циррозе возникает проблема с ее нормальным протоком через печень.

Эти состояния прогрессируют, и приводят к характерной клинической картине. Симптомы цирроза печени у женщин на развернутой стадии следующие:

• Гепатоспленомегалия (увеличение печени и селезенки). На поздних стадиях цирроза, наоборот, возникает уменьшение размеров печени;
• Возникновение телеангиоэктазий, или «сосудистых звездочек» на коже;
• Пальмарная эритема, или выраженное покраснение ладоней;
• Появление желтухи – вначале транзиторной, а потом – постоянной;
• Боли и тяжесть в области правого подреберья;
• При повышении активности и прогрессировании цирроза возможны периоды повышения температуры, которые сопровождаются желтухой и ухудшением самочувствия;
• Грозным симптомом портальной гипертензии является варикозное расширение вен внутренних органов (желудка, кишечника, пищевода) – везде, где встречаются между собой «водоразделы» портальной системы и полых вен. Повышенное давление в системе портальной вены заставляет шунтировать, или сбрасывать кровь в другие бассейны, и это приводит к кровотечениям.

Например, кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода у больных циррозом часто приводит к смерти, поскольку оно возникает на фоне анемии и выраженного снижения свертывающей способности крови.

Асцит, или скопление свободной жидкости в брюшной полости. Это частый симптом декомпенсированного, далеко зашедшего цирроза.

Живот большой, напряжен как мяч, его кожа натянута, как на барабане и блестит: пупочного вдавления не видно, оно исчезло. При поколачивании по боку живота, если приложить ладонь с другой стороны, можно почувствовать, как до нее докатывается волна жидкости. Часто асцит сопровождается варикозным расширением вен передней брюшной стенки, которые напоминают змей на голове Медузы Горгоны.

Это происходит потому, что повышенное давление в системе портальной вены приводит к пропотеванию жидкой части плазмы крови, которая и «стекает» в брюшную полость. Впервые выявленный асцит – всегда показание к госпитализации.

Лабораторные симптомы цирроза характеризуются падением всех ростков красного костного мозга (анемия, тромбоцитопения, лейкопения). Ведь уменьшающаяся здоровая печень синтезирует мало белка, и просто клетки крови не из чего строить. В результате лейкопении возникают гнойные процессы, вследствие падения синтеза антител женщина начинает заболевать инфекционными заболеваниями. Поскольку «нет средств» на синтез тромбоцитов, то характерным признаком низкой белоксинтезирующей функции печени при циррозе является появление кровотечений (маточных, носовых из десен), длительного цветения синяков и появления их вследствие любых, самых незначительных травм.

В биохимическом анализе крови повышается уровень АЛТ и АСТ. В норме эти ферменты находятся внутри клеток печени, но при их интенсивном распаде они попадают в кровь, формируя синдромы цитолиза и некроза.

Классификация

Морфологическая классификация

Предложена Всемирной ассоциацией гепатологов (Акапулько, ) и ВОЗ ().

• мелкоузловой, или мелконодулярный цирроз (диаметр узлов от 1 до 3 мм)
• крупноузловой, или макронодулярный цирроз (диаметр узлов более 3 мм)
• неполная септальная форма
• смешанная (при которой наблюдаются различные размеры узлов) форма

Этиологическая классификация

Различают следующие формы цирроза:

• вирусный
• алкогольный
• лекарственный
• вторичный билиарный
• врождённый, при следующих заболеваниях:
  • гепатолентикулярная дегенерация
  • гемохроматоз
  • дефицит α₁-антитрипсина
  • тирозиноз
  • галактоземия
  • гликогенозы
• застойный (недостаточность кровообращения)
• болезнь и синдром Бадда-Киари
• обменно-алиментарный, при следующих состояниях:
  • наложение обходного тонкокишечного анастомоза
  • ожирение
  • тяжёлые формы сахарного диабета
• цирроз печени неясной этиологии
  • криптогенный
  • первичный билиарный
  • индийский детский

Шкала оценки тяжести печёночной недостаточности по Чайлду — Пью

Основная статья: Классификация Чайлда — Пью

Функция печёночных клеток при циррозе печени оценивается по Чайльду — Пью.

Класс цирроза выставляется в зависимости от суммы баллов по всем параметрам. Сумма баллов 5—6 соответствует классу A, при сумме 7—9　— класс B, а при общей сумме в 10—15 баллов выставляется класс C.

Ожидаемая продолжительность жизни у больных класса А составляет 15—20 лет, послеоперационная летальность при полостном хирургическом вмешательстве — 10 %. Класс В является показанием для рассмотрения вопроса о пересадке печени; при этом послеоперационная летальность при полостном хирургическом вмешательстве достигает 30 %. У больных класса С ожидаемая продолжительность жизни достигает 1-3 года, а послеоперационная летальность при полостном вмешательстве — 82 %. На основании критериев Чайлда — Пью предложено оценивать необходимость в трансплантации печени: высокая необходимость у больных, относящихся к классу С, умеренная — у больных класса В и низкая — у больных класса А.

Система критериев SAPS

В последние годы для определения прогноза у пациентов в момент развития желудочно-кишечного кровотечения, комы, сепсиса и других осложнений используется система критериев SAPS (Simplified Acute Physiology Score), включающая основные физиологические параметры. В стратификации имеют значение: возраст, ЧСС, ЧДД, систолическое артериальное давление, температура тела, диурез, гематокрит, лейкоциты крови, мочевина, калий, натрий, и бикарбонаты плазмы, а также стадия печёночной комы.

Критерии оценки по системе SAPS

ППДВ — постоянное положительное давление воздуха.

Формулировка диагноза

Диагноз выставляется по следующей схеме:[источник не указан 2859 дней]

• Основной:
  • Цирроз печени,
  • морфология (если есть), этиология,
  • активность, класс по шкале Чайлда-Пью, стадия компенсации.
• Осложнения:
  • Портальная гипертензия.
  • Присутствующие синдромы (асцит, варикозно-расширенные вены пищевода (степень расширения)),
  • гиперспленизм (степень),
  • энцефалопатия (этиология, степень, стадия …)

Классификация по Чайлд-Пью

Строится на анализе работоспособности клеток печени при циррозе. Учитываются следующие параметры:

• Асцит (может отсутствовать, быть слабо- или сильновыраженным);
• Энцефалопатия (отсутствует, легкая или тяжелая);
• Билирубин (оцениваются значения: меньше 35 мкмоль/л, от 35 до 50 мкмоль/л и более 50 мкмоль/л);
• Альбумин (более 3,5 г %, от 2,8 до 3,5 г% и менее 2,8 г%);
• ПТВ, кратность увеличения (от 1 до 3, от 4 до 6 и более 6);
• Питание (хорошее, удовлетворительное или скудное).

Оценивается болезнь по всем приведенным параметрам. За первые значения начисляется 1 балл, за вторые – 2 балла и за 3 – 3 балла, соответственно. Класс цирроза определяется следующим образом:

• А класс – 5-6 баллов;
• В класс – 7-9 баллов;
• С класс – 10-15 баллов.

Больные, чья болезнь подпадает под класс А, имеют наилучшие прогнозы, врачи способны продлить их жизнь до 15-20 лет. Оперативное вмешательство на этом этапе дает хорошие результаты (выживаемость – до 90%), при этом пересадка печени требуется крайне редко.

Класс В переносится намного тяжелее, люди живут в такой ситуации не более 10 лет, а операцию переносят около 70%.

Класс С самый тяжелый, в нем наименьшая выживаемость после операций (18 из 100), хотя необходимость в оперативном вмешательстве как раз самая высокая, так как требуется трансплантация донорской печени. При самом позитивном развитии болезни в данном случае врачи дают 1-3 года жизни. Клиническая картина при классе С цирроза включает:

• желтуху;
• высокую температуру;
• проблемы со стулом;
• внутренние и внешние кровотечения;
• плохой аппетит.

В некоторых случаях только пересадка печени дает возможность продлить жизнь пациенту

Морфологическая классификация

В 1974 году в Акапулько была предложена морфологическая классификация цирроза, которая активно используется и по сегодняшний день. Согласно ей выделяют:

• Мелкоузловую форму, при которой диаметр узлов соединительной ткани в печени не превышает 3 мм.
• Крупноузловую форму – узлы более 3 мм в диаметре. В некоторой литература она именуется еще макронодулярной формой.
• Неполный септальный цирроз, при котором соединительная ткань имеет вид не отдельных узлов, а тонких перегородок, соединяющих разные дольки
• Смешанная форма, когда в печени присутствуют как отдельные узелки, так и перегородки.

Лечение криптогенного цирроза печени

Для полного избавления от болезни требуется пересадка печени. Однако, учитывая отсутствие на данный момент подходящего для трансплантации органа и финансовые возможности больного, это может занять несколько лет. Половина пациентов либо не может себе позволить подобную операцию, либо погибает, не дождавшись нужного органа. Все остальные способы лечения способны только поддерживать больного и продлевать его жизнь.

Применяют следующее:

1. Мочегонные. Чаще всего назначается Верошпирон, который выводит из брюшины свободную жидкость, что значительно уменьшает асцит. Препарат назначают небольшими циклами.
2. Гепатопротекторы назначаются пожизненными или длительными курсами. Чаще всего это Берлитон, Гепабене.
3. Витамины всех групп назначают в виде инъекций.
4. Детоксикационные растворы – физраствор, раствор Рингера и другие. Как правило, эти препараты назначаются в финальной стадии недуга для предотвращения интоксикации.
5. Раствор альбумина снижает скорость развития заболевания, его назначают всем пациентам разными курсами.

Если асцит выражен ярко, а эффект от терапевтических процедур отсутствует, назначается дренаж брюшины. Через переднюю брюшную стенку вводят трубочку и выкачивают жидкость. Если жидкости очень много, процедуру проводят в несколько этапов.

Лечение портального цирроза

При лечении портального цирроза больному необходим постельный режим. Любые физические нагрузки должны быть исключены. Лечение цирроза печени направлено в первую очередь на устранение причин возникновения болезни. А также на предупреждение осложнений, которые могут появиться.

При лечении портального цирроза необходимо полностью отказаться от алкоголя. Это одна из основных причин развития болезни. Нужно провести чистку печени.

Если портальный цирроз возник вследствие гепатита, лечение должно быть направлено в первую очередь на борьбу с ним. Обязательно исключаются лекарственные препараты, дающие осложнения на печень.

Необходимо соблюдение строгой диеты. Из рациона исключается острая, жирная и жареная пища. Количество приправ нужно свести до минимума. Запрещается употреблять консервы, копченые продукты и колбасы. Из рациона необходимо исключить шоколад, чеснок, томаты и их сок, грибы. Потребление соли желательно свести к минимуму.

Рекомендованы к употреблению различные овощные супы без зажарки. Любые каши, бобовые и злаковые культуры. Молочные нежирные продукты, отварное мясо птицы, индейки и кролика. Необходимо есть яблоки и сухарики.

Питание должно быть по 5-6 раз в день. Но небольшими порциями. Одновременно во время диеты нужно пить отвары из трав, печеночные сборы. При лечении лекарственными препаратами назначаются гепатопротекторы растительного происхождения. Они защищают ткани печени и восстанавливают ее функции.

Кроме этого, назначаются мочегонные препараты, убирающие отеки и выводящие из организма лишнюю накопившуюся жидкость. А также лекарственные препараты, снимающие симптомы цирроза.

Если это не помогает, применяется хирургическое вмешательство. И производится трансплантация печени. Для лечения портального цирроза сейчас разрабатываются способы с применением стволовых клеток.

Патогенез

За многие месяцы и годы меняется геном гепатоцитов и создаются клоны патологически изменённых клеток. Вследствие этого развивается иммуновоспалительный процесс.

Выделяют следующие этапы патогенеза цирроза:

1. Действие этиологических факторов: цитопатогенное действие вирусов, иммунные механизмы, влияние гепатотоксичных цитокинов, хемокинов, прооксидантов, эйкозоноидов, ацетальдегида, железа, продуктов перекисного окисления липидов
2. Активизация функции клеток Ито, что приводит к избыточному разрастанию соединительной ткани в пространствах Диссе и перицеллюлярному фиброзу печени
3. Нарушение кровоснабжения паренхимы печени за счёт капилляризации синусоидов и уменьшения сосудистого русла с развитием ишемических некрозов гепатоцитов
4. Активация иммунных механизмов цитолиза гепатоцитов

При мостовидном некрозе гепатоцитов в зону поражения стягиваются Т-лимфоциты, которые активизируют клетки Ито, приобретающие фибробластоподобные свойства: синтезируют коллаген I типа, что и ведёт в итоге к фиброзу. Кроме того, микроскопически в печёночной паренхиме образуются ложные дольки, не имеющие центральной вены.

Алкогольный цирроз печени. Этапы: острый алкогольный гепатит и жировая дистрофия печени с фиброзом и мезенхимальной реакцией. Важнейший фактор — некроз гепатоцитов, обусловленный прямым токсическим действием алкоголя, а также аутоиммунными процессами.

Вирусный цирроз печени. Важным фактором является сенсибилизация иммуноцитов к собственным тканям организма. Основной мишенью аутоиммунной реакции является печёночный липопротеид.

Застойный цирроз печени. Некроз гепатоцитов связан с гипоксией и венозным застоем.

Развивается портальная гипертензия — повышение давления в системе портальной вены, обусловленное обструкцией внутри- или внепечёночных портальных сосудов. Это приводит к появлению портокавального шунтирования крови, спленомегалии и асцита. Со спленомегалией связаны тромбоцитопения (усиленное депонирование тромбоцитов в селезёнке), лейкопения, а также анемия вследствие повышенного гемолиза эритроцитов. Асцит приводит к ограничению подвижности диафрагмы, гастроэзофагальному рефлюксу с пептическими эрозиями, язвами и кровотечениями из варикозно-расширенных вен пищевода, брюшным грыжам, бактериальному перитониту, гепаторенальному синдрому. У больных циррозом печени часто наблюдаются гепатогенные энцефалопатии.

Первичный билиарный цирроз печени. Основное место принадлежит генетическим нарушениям иммунорегуляции. Вначале происходит разрушение билиарного эпителия с последующим некрозом сегментов канальцев, а позднее — их пролиферация, что сопровождается нарушениями экскреции жёлчи. Стадии процесса следующие:

• хронический негнойный деструктивный холангит
• дуктулярная пролиферация с деструкцией жёлчных канальцев
• рубцевание и уменьшение жёлчных канальцев
• крупноузловой цирроз с холестазом

Патологоанатомическая картина первичного билиарного цирроза включает инфильтрацию эпителия лимфоцитами, плазматическими клетками, макрофагами.

Лабораторными исследованиями выявляются антимитохондриальные антитела (АМА), наиболее специфичны — М2-АМА, направленные против Е2-субъединицы пируватдегидрогеназы, повышение IgM в сыворотке. Помимо этого выявляются иммуноопосредованные внепечёночные проявления — тиреоидит Хашимото, синдром Шегрена, фиброзирующий альвеолит, тубулоинтерстициальный нефрит, целиакия, а также сочетание с заболеваниями ревматического круга — системной склеродермией, ревматоидным артритом, системной красной волчанкой.

Параметры, необходимые для оценки по Чайлд Пью

Цирроз печени вызывает нарушения во всех системах организма, и оценивать выживаемость или тяжесть состояния без системы баллов сложно по той причине, что клиническая картина болезни у разных больных может существенно отличаться. Классификация циррозов по Чайлд Пью позволяет выделить из совокупности данных каждый параметр по отдельности и рационально оценить его.

• Общий билирубин определяется с помощью биохимического анализа крови. Цирроз печени характеризуется повышением прямого и непрямого билирубина. За счёт поражения паренхимы печени нарушается цикл конъюгации (связывания) токсичного непрямого в прямой нетоксический билирубин. Клинически повышение этого параметра проявляется желтухой.
• Альбумин – белок, синтезирующийся в печени, определяется также биохимическим исследованием крови. Нарушение функции образования альбумина приводит к его снижению, также повышается фракция прямого билирубина.
• Асцит определяется при объективном осмотре больного или с помощью УЗИ органов брюшной полости. Полостной отёк является следствием повышения давления в воротной вене и снижением онкотического давления, которое возникает при нарушении синтеза альбумина и других белков, удерживающих плазму крови и препятствующих её выходу из сосудистого русла в брюшную полость. Выглядит как огромный живот с варикозно расширенными венами на передней стенке живота.
• Печеночная энцефалопатия проявляется тяжелыми нервно-психическими расстройствами. Возникает из-за неспособности печени обезвреживать токсические продукты, появляющиеся в процессе обмена веществ. Одним из таких продуктов служит аммиак, остающийся после распада белков. Токсины, не прошедшие детоксикацию в печени, свободно попадают в мозг и нарушают метаболизм в нервной ткани, постепенно приводя больного к печёночной коме.
• Протромбиновый индекс (ПТИ), % протромбиновое время (ПТВ), международное нормализованное отношение (МНО) — параметры системы свёртывания крови, определяемые с помощью коагулограммы. Одной из важнейших функций печени является синтез белков необходимых для нормальной деятельности свёртывающей системы крови, изменения этих параметров нередко приводят больных к массивным кровотечениям особенно из вен пищевода и прямой кишки.

Причины алиментарного цирроза

Возникает на фоне нарушения обмена веществ. Чаще всего диагностируется:

• у любителей быстрой еды и насыщенной пищевыми добавками (химическим красителями, ароматизаторами, усилителями вкуса, подсластителями);
• при частом употреблении копченостей, консерваций с уксусом;
• диабетиков;
• лиц, регулярно употребляющих алкоголь;
• при высокой степени ожирения – жир сдавливает паренхиму, приводит к некротическим изменениям;
• спортсменов и моделей, стремящихся похудеть за счет скудного рациона, когда организм не получает в полном объеме жиры и витамины;
• при гормональном сбое, в период менопаузы, андрогенных изменений, заболеваний половых органов, нарушении функции желез внутренней секреции;
• приверженцев монодиет при недостатке нужного количества белка в рационе;
• больных с аутоиммунными заболеваниями;
• когда из-за инфекционных или паразитарных заболеваний нарушается процесс всасывания полезных веществ кишечником;
• после проведения операции тонкокишечного анастомоза;
• при малоподвижном образе жизни, когда полученные калории не сжигаются в полном объеме.

Это интересно: Гепатит С: лечится или нет полностью и навсегда?

Обменно-алиментарный цирроз на первых стадиях развивается медленно, усугубляется при инфекционных заболеваниях печени. Чаще провоцируется поведенческими привычками, вкусовыми пристрастиями, образом жизни. Доля эндогенных алиментарных факторов мала.