Рча сердца

Аритмия. Ее разновидности

В силу разных причин можно наблюдать либо усиленное сердцебиение, либо, наоборот, замедленную его работу. Выделяют следующие виды аритмии. Сердцебиение – при этом сокращения органа усиливаются. Если же сердечный ритм имеет свойство уменьшаться, то говорят о брадикардии. Еще один тип отклонения от нормы – тахикардия.

Проведение катетерной абляции

Существует несколько этапов проведения КТ, которые должны быть выполнены максимально тщательно и в полном объеме.

1. Больного на передвижной кровати или в кресле-каталке доставляют в электрофизиологическую палату, где его перекладывают на рентгеновский стол. Для обследования рядом располагается рентгеновская установка и монитор, для контроля продвижения катетера по сосудам. Дополнительно устанавливается кардиомонитор и другие приборы, которые будут необходимы во время операции.

Операционная бригада состоит из следующего медицинского персонала: врача-электрофизиолога, его асистента, медсестры, технолога-инженера.

2. Больного размещают на столе, подключают мониторы и другую аппаратуру, после чего накрывают стерильными простынями. Медицинский персонал также одевается соответственно, с обязательным использованием стерильных перчаток, масок, халатов.

3. Непосредственно процедура начинается после введения катетера через бедренную вену или сосуд, находящийся на шее, руке или плече. Для предотвращения появления болезненных ощущений в месте введения катетера используется анестетик.

4. Для введения катетера выполняется небольшой разрез, после чего делается пункция вены или другого кровеносного сосуда. Через полученный доступ вводится катетер, один или несколько, который проводит импульсы как от сердца, так и в сторону органа.

Продвижение катетеров контролируется с помощью рентгеновской установки. Когда проведена катетеризация сердца, тогда используется кардиомонитор.

5. Для проведения абляции используется специальный деструкционный катетерный электрод, который вводится в требуемую полость сердца и подводится к атопическому очагу. На конце катетера находится небольшой электрод, который в результате подачи радиочастотного импульса разрушает небольшой участок миокарда. Перед этим, конечно, должна была быть установлена точная локализация патологического очага.

Стандартная методика проведения катетерной абляции может быть использована в некоторых модификациях, что зависит от формы аритмии и клинического течения нарушения ритма.

• Атриовентрикулярная ре-ентри тахикардия лечится с помощью КТ по следующей схеме: определяется патологический участок, к нему подводится абляционный катетерный электрод, после чего нужная область петли ре-ентри разрушается.
• Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта устраняется с помощью предварительно проведенного картирования, которым определяют местонахождение дополнительных путей. После этого патологический участок разрушается деструктивным катетерным электродом.
• Фибрилляция предсердий ликвидируется посредством разрушения АВ-узла. Это позволяет устранить поток патологических импульсов, которые в обильном количестве следуют к желудочкам. В дальнейшем нередко уменьшается частота сердечных сокращений, что является показанием к имплантации кардиостимулятора.
• Желудочковая тахикардия поддается терапии посредством проведения картирования, а после этого катетерной абляции эктопического очага. В результате патологические импульсы не проходят привычным образом и учащенное сердцебиение прекращается.

Несмотря на приведенные стандартные схемы катетерной абляции сердца, к каждому больному применяется индивидуальный подход, в результате чего получается достичь положительного эффекта.

Ход операции

Процедура абляции очага эктопических сигналов проходит в несколько этапов:

• Перед направлением в отделение рентгенохиругии пациент должен проконсультироваться с анестезиологом. Специалист проведет опрос и изучит результаты анализов и медицинскую карту, чтобы выявить или исключить противопоказания к наркозу.
• После осмотра анестезиолога больного доставят в отделения для проведения РЧА. Первоначально проводится обезболивание. Внутривенно врач введет седативные лекарства, а рядом с местом надреза уколет анальгетик. Локализоваться прокол будет в районе бедра или паха.
• В обезболенной зоне делается надрез. Далее в бедренную вену или лучевую артерию вводят проводник, также называемый «интродьюсером». Через него пройдет катетер по нижней полой вене в сердечную мышцу. Он представляет собой тонкую гибкую трубку с датчиком на конце.
• Для точной локализации очага эктопического импульса выполняется эндоваскулярное электрофизиологическое исследование. Через электрод, установленный на катетере, проводят ток, стимулируя сердце. Участки мышечной ткани, не реагирующие на разряды и сохраняющие привычный ритм, являются здоровыми. На поиск очага сигнала может уйти от 1 до 5-6 часов. Весь процесс контролируется на ЭКГ.
• Выявленный участок разрушают путем подведения к нему кончика катетера. При выполнении РЧА на эктопический очаг воздействуют тепловой энергией. Если он небольшой, то выполняется фокусная абляция. Крупные участки устраняются ремоделирующим типом процедуры.
• Через 15-20 минут после завершения процесса абляции вновь проводится электрофизиологическое исследование. Если не будет выявлено прочих очагов ложных сигналов и результаты устроят врача, то катетер извлекают. На место прокола накладывают давящую повязку и в течение 24 часов больной должен соблюдать постельный режим.

Спустя сутки после процедуры пациент может начинать вставать с кровати, но еще в течение 2-3 дней придется находиться в условиях стационара. В дальнейшем ему предстоит наблюдаться у врача-кардиолога по месту жительства.

Осложнения после операции

После проведения РЧА обычно полностью устраняется мерцание желудочков или предсердий. Процедура относится к неопасным типам вмешательства и имеет минимальный риск возникновения осложнений. Шанс их развития равен примерно 1%. Проявляются нежелательные последствия в нижеприведенных случаях:

• плохая свертываемость крови;
• декомпенсированный сахарный диабет;
• преклонный возраст (старше 65-70 лет).

Осложнения могут проявиться фактически сразу после радиочастотной абляции, или спустя определенное время. Их перечень выглядит следующим образом:

• кровотечение из места прокола;
• развитие новых сбоев в ритме сердца;
• повреждение стенки сосуда в момент проведения катетера;
• образование тромбов;
• стеноз (сужение) легочных вен;
• дисфункция почек.

Связаны осложнения с неаккуратным введением проводника или катетера, несоблюдением постельного режима или наличия прочих патологий, повлиявших на их развитие. Лечение зависит от причины возникновения последствия, если дело касается рецидива аритмии, то врач посоветует установить кардиостимулятор или провести повторное оперативное вмешательство.

Цена процедуры

РЧА при мерцательной аритмии проводится фактически в любом городе, где есть клиника с кардиохирургическим отделением, а стоимость операции тесно связана с ценовой политикой больницы. Она может варьироваться от 30 до 300 тыс. руб., в зависимости от локализации и количества очагов ложных сигналов. Получить средства на оплату операции можно из бюджета (федерального, регионального). Если у пациента нет времени на ожидание или он не входит в группу людей, которым положена квота, то он имеет право самостоятельно оплатить РЧА. Список наиболее крупных и известных центров, где могут выполнить операцию, выглядит следующим образом:

• московский центр имени А. Н. Бакулева;
• новосибирский исследовательский университет Е. Н. Мешалкина;
• национальный хирургический центр Н. И. Пирогова.

Примерную цену можно узнать по телефону или на сайте кардиоцентра, но окончательная сумма станет известна лишь после обследования. Посоветоваться насчет выбора места проведения операции можно со своим лечащим врачом.

Возможные последствия и осложнения

Осложнения часто возможны у людей, которые больны:

• Плохой свёртываемостью крови;
• Сахарным диабетом;
• Часто риску возникновения осложнения подвергаются пожилые люди, в особенности достигшие 70-летнего возраста.

Осложнения наблюдаются в виде:

• В том месте, где была проколота артерия, возникает течение крови;
• Повреждения стенок сосудов вследствие движения проводника или катетера;
• Образования тромба;
• Сужается просвет вен в лёгких;
• Нарушается ритм сердца и ухудшается аритмия, что ведёт к имплантированию водителя ритма.
• Происходит дисфункция в работе почек.

Возможные осложнения:

• эндокардит – воспалительный процесс во внутренней сердечной полости;
• образование тромбов из-за нарушения целостности сосудов;
• сбои в сердечном ритме;
• прободение зондом, катетером сердечной стенки, артерии;
• стеноз вен;
• нарушения функций почек.

Негативные последствия операции чаще возникают у людей с хроническими заболеваниями, диабетом, плохой свёртываемостью крови, при несоблюдении правил предоперационной подготовки, нарушении рекомендаций врача во время реабилитации.

Радиочастотная абляция относится к наименее опасным операциям на сердце, что снижает риск возникновения осложнений к минимуму. Их появление наблюдается у пациентов с плохой свертываемостью крови, страдающих от сахарного диабета декомпенсированного типа, а также находящихся в возрасте старше 60 лет.

Наиболее распространенными осложнениями, которые могут проявиться как непосредственно после операции, так и через некоторое время, являются:

• кровотечения в месте хирургического вмешательства;
• появление новых симптомов аритмии;
• механическое травмирование стенки сосуда при прохождении катетера;
• закупорка сосуда тромбом;
• сужение легочных вен;
• развитие почечной недостаточности.

Направление лечения зависит от происхождения осложнений. При возобновлении сбоев в сердечном ритме назначается новое РЧА, другой тип вмешательства или установка кардиостимулятора.

Можно наблюдать и гематомы в области проведения пункции. Еще один тип осложнений – аллергические реакции на контрастные вещества, которые используют при рентгенологическом контроле. При катетерных манипуляциях существует риск возникновения инфекции. Несмотря на все это, существует и ряд несомненных достоинств, которыми характеризуется радиочастотная абляция сердца. Отзывы пациентов свидетельствуют о малой травматичности процедуры, коротких сроках проведения операции, небольшом восстановительном периоде.

Далее диагностируют деятельность пучка Гиса, многократно переставляя электроды и воздействуя далее током высокой частоты при температуре 40-60°С. Цель – деструкция очага, который генерирует патологические электроимпульсы, что приводят к тахикардии. Временное стимулирование правого желудочка эндокардиальными электродами необходимо для получения полной искусственной АВ-блокады. Если полученный эффект будет стабильным, РЧ-абляцию завершают и вживляют постоянный водитель ритма (при необходимости).

Если применялся Варфарин, нужно мониторировать МНО для определения эффективности терапии данным препаратом или попросить врача назначить более современные антикоагулянты, не требующие постоянного контроля в лаборатории.

Вероятные осложнения сразу после РЧА могут проявляться:

• кровотечением в области введения катетера;
• нарушением целостности сосудов во время продвижения катетера;
• нарушением целостности тканей мышцы сердца при абляции;
• сбоями в работе электросистемы сердца, что усугубляют нарушение ритма сердца и требуют установки кардиостимулятора;
• формированием тромбов и распространением их по сосудам крови, что может закончиться летальным исходом;
• стенозом (сужением просвета) вен легких;
• повреждением почек красителем, что применяется при РЧА.

Данные осложнения могут случиться у диабетиков при нарушении свертываемости крови или после 75 лет. Если после операции пациент долгое время ощущает давление в месте разреза, он должен обратиться к врачу.

Как проходит РЧА

Во время РЧА аритмогенную зону в сердце прижигают электроволнами

Перед началом операции анестезиолог проводит неглубокий наркоз, чтобы пациент не двигался и был спокоен, затем – местную анестезию. Врач делает пунктирование, через интродьюсер в сосуд вводит катетер с электродом, далее продвигает его по направлению к сердцу.

По мере продвижения инъецируют рентгеноконтрастный препарат, который дает возможность с помощью рентгена следить за катетером на мониторе.

Когда все катетеры достигают полости сердца, их размещают в разных камерах и проводят электрофизиологическое исследование, результаты которого выводятся на монитор. Таким способом обнаруживают аритмогенные очаги.

В процессе проведения ЭФИ возможны болезненные или просто дискомфортные ощущения в груди – это нормально. Кардиохирург проводит тесты, провоцирующие аритмию, чтобы найти аномальные участки. Сердечный ритм периодически ускоряется или замедляется, происходят секундные остановки – это результат воздействия электроимпульсов, врач целиком контролирует ситуацию.

Когда аритмогенная зона определена, на нее, прижигая, воздействуют радиоволнами. Нагреваются и, соответственно, разрушаются лишь те ткани, с которыми взаимодействует электрод, здоровым участкам абляция не вредит.

Каждый отдел сердца последовательно диагностируют, нейтрализуют аномальные участки. Через двадцать минут после разрушения всех очагов проводится контрольное ЭФИ. При удовлетворительных показателях процедуру завершают: катетеры извлекают, места пункций обрабатывают и закрывают стерильной тугой повязкой.

Торакоскопическая абляция

Торакоскопическая абляция выполняется в состоянии наркоза. Суть процедуры заключается в применении тока на очагах эктопического сигнала. В отличие от малоинвазивной РЧА, данная операция считается полноценной.

Больному делают проколы в грудной клетке. В них вставляется специальный прибор под названием торакоскоп. Он выполняет абляцию патологических участков, воздействуя на сердце снаружи.

Назначается торакоскопическая абляция по поводу фибрилляции предсердий, если достичь желаемого результата с помощью РЧА не удалось. Данная операция достаточно опасная и имеет больше шансов развития осложнений, но рецидивы после нее возникают крайне редко.

После проведения торакоскопии пациенту предстоит провести в больнице около недели. Первые 3-4 дня придется принимать обезболивающие препараты, а вставать с постели допускается лишь спустя сутки с момента окончания операции.

Подготовка к операции

Чтобы определить, есть ли противопоказания к проведению операции и гарантировать успешный исход абляции, пациенту необходимо пройти ряд исследований. Их можно разделить на две части:

1. клинико-лабораторные анализы:

   • клинический анализ крови;
   • биохимический анализ крови: общий белок, креатинин, мочевина, общий билирубин, прямой билирубин, глюкоза, панкреатическая амилаза;
   • общий анализ мочи;
   • коагулограмма развёрнутая;
   • АДФ агрегация тромбоцитов;
   • определение группы крови и резус фактора;
   • маркеры инфекций: ВИЧ, гепатит В, гепатит С, сифилис;
   • Pro-BNP, СРБ, тропонин.

2. Инструментальные исследования:

   • рентген органов грудной клетки;
   • ЭКГ;
   • ЭхоКГ;
   • ЭГДС;
   • УЗДС брахиоцефальных артерий;
   • УЗДС артерий нижних конечностей;
   • УЗДС вен нижних конечностей;
   • ФВД;
   • УЗИ внутренних органов;
   • ЧПЭхоКГ;
   • коронарография;

В зависимости от наличия сопутствующих заболеваний могут быть назначены дополнительные исследования, анализы и консультация узких специалистов (невролог, эндокринолог, офтальмолог и т.д.).

После проведенных исследований пациенту необходимо подготовиться к операции:

• за несколько дней до проведения криобляции врач отменяет прием лекарственных препаратов;
• в день перед операцией разрешается завтрак, обед и легкий ужин;
• за 12 часов до исследования нельзя ничего есть, необходимо отказаться от приема жидкости за 8 часов;
• на ночь пациенту ставят очистительную клизму;
• с утра в день операции пациент принимает душ и проводит гигиенические процедуры (необходимо сбрить волосы в месте введения катетера – чаще в паховой области);
• перед операцией пациента осматривает хирург и анестезиолог. Вводится мягкое седативное средство, которое поможет расслабить и успокоить волнение.

Кардиологический центр ФНКЦ ФМБА предлагает пациентам плановую госпитализацию для проведения всех необходимых исследований и подготовки к абляции. Наш многопрофильный центр оснащен собственной лабораторией и современным оборудованием. Поэтому сдать анализы и пройти все исследования вы можете в нашей клинике. Мы гарантируем точность результатов и скорость их предоставления.

Основные показания к проведению операции РЧА

РЧА при мерцательной аритмии проводится в случае неэффективности лекарственной терапии и частых срывах сердечного ритма.

Иногда для достижения стойкого клинического эффекта может потребоваться проведение нескольких процедур.

Наиболее часто радиочастотная абляция сердца выполняется при следующих нарушениях сердечного ритма:

1. AV-узловая реципрокная тахикардия. Абсолютными показаниями к проведению абляции являются резистентность к антиаритмическому лечению или непереносимость медикаментозных препаратов.
2. Наджелудочковые или же суправентрикулярные тахикардии это: синусовая, синоатриальная тахикардия по механизму re-entry, предсердная тахикардия. Частота сокращений сердца при этих видах аритмий обычно составляет от 150 и выше ударов в минуту.
3. Желудочковая тахикардия наиболее опасный вид аритмии, т.к. она может трансформироваться в фибрилляцию желудочков, которая приводит к остановке сердца. Катетерная абляция показана в случае идиопатической, при отсутствии какого-либо органического заболевания сердца, желудочковой тахикардии из выходного тракта левого желудочка, фасцикулярной тахикардии и в некоторых других ситуациях.
4. Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта или WPW-синдром. При этом заболевании в сердце существуют дополнительные пути проведения, по которым распространяется неправильный импульс, приводящий к возникновению AV-узловой реципрокной тахикардии.

Радиочастотная катетерная абляция сердца

Радиочастотная катетерная абляция сердца (РЧА) — малоинвазивная хирургическая операция, по устранению патологических очагов проведения импульса в сердечной мышце, при этом для реализации данной операции используются специальные катетеры.

РЧА — одна из новейших методик малоинвазивной хирургии, развитие ее началось в конце 80-ых годов прошлого столетия. По сути, РЧА сердца проводиться посредством небольшого укола – интродьюсеры, проводящие электроды для проведения процедуры, проходит по артерии, что дает возможность проделать нужные манипуляции без непосредственного вскрытия грудной клетки.

Радиочастотная абляция сердца представляет собой особую процедуру, при которой специальный лазер прижигает крошечный участок сердца для создания искусственной АВ-блокады и лечения аритмии. Прижигание проводиться при температуре от 40 до 60 градусов по Цельсию, но пациент боли не испытывает, так как прижигание проводится аккуратно и быстро, а в месте введения инструмента используется местный наркоз.

Пациенту даются и седативные средства. Перед проведением процедуры проводится электрофизиологическое исследование: опираясь на его данные, врачи определяют, какой участок нужно прижечь. С помощью электрических импульсов кардиохирург вызывает у пациента приступ аритмии, чтобы обнаружить участок.

Из которого идут патологические импульсы. При этом у пациента могут возникать неприятные ощущения перебоев в сердцебиении, но у врачей все находится под контролем.

После прижигания ЭФИ проводится заново, так врач оценивает, пропали ли патологические сигналы. Если результат достигнут, электроды выводят. В целом, операция занимает от 1,5 до 6 часов.

Как отмечают больные, самые неприятные ощущения появляются при вводе и вводе иглы, поэтому заранее стоит психологически себя подготовить к дискомфорту.

Принцип операции заключается в следующем:

1. Производится пункция кровеносного сосуда.

Он выбирается в зависимости от того в каком отделе сердца обнаружен патологический очаг импульса, так, если патология в правом отделе, то пунктируется бедренная или подключичная (иногда яремная) вена, если патология в левом отделе, то пунктируется бедренная, лучевая или сонная артерия.

Проведение гибкого катетера и проводника. По предварительно пропунктированному сосуду проводится специальный катетер, в котором содержится проводник. Данный проводник под контролем рентгеновского излучения проводится в тот отдел сердца, где выявлен очаг. Выявление тканей с патологическим проведением импульсов.

Далее хирург по определенной методике находит конкретные волокна, которые и являются виновниками мерцательной аритмии.

Делается это для того, чтобы не повредить другие (нужные) волокна, и определить все патологические участки, чтобы в будущем не возникал рецидив мерцания. Процесс проведения абляции сердца. Абляция — в переводе с латинского, означает отнятие, т.е. с помощью определенных мероприятий (в данном случае электрического тока) мы отнимаем функцию не нужных волокон в сердечной мышце, которые и вызывают мерцательную аритмию. Проверка все ли волокна потеряли функцию. После того как абляция сердца выявленных волокон проведена, хирург вновь проверяет есть ли еще патологические импульсы, это делается опять же для того, чтобы в будущем избежать рецидивов заболевания. Извлечение проводника и катетера. Если новых патологических волокон не обнаружено хирург извлекает катетер и накладывает давящую повязку на место пункции, чтобы избежать «надувание» гематомы или кровотечения

Важно отметить, что вся операция проводится не вслепую, а под рентгеновской картинкой, что исключает (насколько это возможно) непредвиденных обстоятельств

Как проводится радиочастотная облитерация?

Радиочастотная облитерация (абляция) проводится амбулаторно. Общей анестезии не требуется. Операция осуществляется под постоянным УЗ-контролем.

Делается прокол, через который в вену вводится катетер. (Катетер одноразовый, поставляется в стерильной упаковке). В ткани, окружающие вену вводится анестезирующее вещество (лидокаин). Вена со всех сторон охватывается лидокаиновой «подушкой», которая не только предотвращает появление боли, но и предохраняет от повреждений соседние ткани (кожу, проходящие рядом с веной нервные стволы и т.п.). «Подушка» сжимает вену, сужая ее диаметр и улучшая контакт стенок вены с рабочей частью радиочастотного катетера.

Рабочий элемент катетера имеет длину 7 см. Обработка вены осуществляется циклами, после каждого цикла катетер сдвигается на новый участок вены. Рабочий цикл длится 20 секунд, в течение этого времени участок вены нагревается до 120°. Так последовательно обрабатывается вся длина вены.

Необходимая мощность нагрева определяется генератором автоматически – на основании обратной связи с катетером. Врачу ничего не надо регулировать, оборудование само обеспечит нужную температуру в течение всего рабочего цикла.

Швы не нужны. На место прокола накладывается стерильная салфетка, на ногу надевается компрессионный чулок.

Как проводится радиочастотная абляция вен?

Радиочастотная облитерация проводится под местным наркозом. Её этапы:

• Прокол кожного покрова, введение в поражённый кровеносный сосуд радиоволнового катетера, его доведение под контролем УЗИ до области, в которой вена разветвляется на глубокую и поверхностную;
• Создание так называемой «водной перины», которая обезболивает и защищает здоровые окружающие ткани от теплового воздействия;
• Автоматический подбор радиочастотным генератором мощности воздействия на стенку сосуда и подача волн к катетеру;
• Продвижение волновода по поражённой вене и её обработка с выведением на монитор информации о ходе процедуры;
• Дезинфекция области прокола, накладывание марлевой повязки, надевание компрессионного трикотажа.

Подготовка к процедуре

Для удачного проведения радиочастотной абляции сердца перед проведением процедуры больной должен пройти ряд диагностических исследований:

• анализы крови: клинический, биохимический, на группу и резус-фактор крови, тесты на гепатит В и С, ВИЧ, реакцию Вассермана;
• ЭКГ с 12-ю отведениями;
• суточная Холлтер-ЭКГ;
• стресс-тест;
• Эхо-КГ;
• МРТ сердца.

После установления очага развития аритмии может назначаться дата проведения радиочастотной абляции. Перед процедурой пациент получает от врача детальные рекомендации о правильной подготовке к процедуре:

• прекратить принимать некоторые лекарственные препараты за 2-3 дня до процедуры (антиаритмические средства, сахароснижающие препараты или др.);
• последний прием пищи и жидкости перед процедурой должен состояться накануне вечером (до процедуры должно пройти не менее 12 часов голода);
• перед исследованием удалить волосы из зоны доступа к артерии (в паху или в подмышечной впадине);
• перед исследованием провести очистительную клизму.